Den här vägledningen är ett kunskapsstöd för smittspårning och undanröjande av objektburen smitta. Vägledningen innefattar råd som kan bidra till att man mer effektivt spårar smitta och förhindrar att allvarlig smittsam sjukdom sprids via objekt eller sällskapsdjur. Den kommer också kunna bidra till att utredningar av objektburen smitta blir mer likartade i landet.

Vägledningen riktar sig främst till kommunerna, som enligt miljöbalken har ansvaret för att spåra och undanröja den här typen av smitta. Vägledningen vänder sig även till Försvarsinspektören för hälsa och miljö, som har ansvaret för objektburen smitta inom försvarssektorn. Andra som kan ha nytta av vägledningen är de regionala smittskyddsenheterna, länsstyrelserna och andra aktörer som är involverade i att spåra smitta som sprids via objekt eller sällskapsdjur.

Projektet har finansierats med 2:4 krisberedskapsmedel från Myndigheten för samhällsskydd och beredskap, och projektledare på Folkhälsomyndigheten har varit utredare Ylva Eriksson. Ansvarig avdelningschef har varit Britta Björkholm.

Karin Tegmark Wisell

Folkhälsomyndigheten

Folkhälsomyndigheten undersökte 2016–2017 kommunernas beredskap för att hantera allvarliga smittsamma sjukdomar som sprids från objekt eller sällskapsdjur till människa, så kallad objektburen smitta (1). Undersökningen visade att beredskapen för att hantera objektburen smitta varierade mellan kommunerna och att de önskade mer stöd och tydligare vägledning på området. Det som framkom i undersökningen ligger till grund för den här vägledningen.

Smittspårning är ofta ett komplext arbete som behöver ske skyndsamt. För att lyckas väl behövs både förberedelser och kunskap. Den här vägledningen är till viss del skriven som en instruktion, men den är ingen checklista som man kan ta fram och följa steg för steg i skarpt läge. I stället bör den ses som ett kunskapsunderlag och stöd för kommunernas beredskap att spåra och undanröja smittsamma sjukdomar. Vägledningen kan också vara ett stöd när kommunerna tar fram och dokumenterar sina rutiner gällande hantering av objektburen smitta.

Oftast ligger ansvaret att vidta smittskyddsåtgärderför smittspårning inom kommunen på kommunernas miljö- och hälsoskyddsnämnden eller motsvarande. De kommunala miljö- och hälsoskyddsnämnderna är självständiga myndigheter och kan därmed välja hur de vill tillämpa vägledningen.

I kommunens ansvar för objektburen smitta enligt miljöbalken (1998:808) ingår:

• smittskyddsåtgärder vid misstänkt smitta från objekt eller sällskapsdjur (enligt 9 kap. 14 och 15 §)
• hälsoskyddstillsyn (enligt 26 kap.).

Den här vägledningen avgränsas till den första punkten och ska vara ett kunskapsstöd för hur kommunen, tillsammans med andra aktörer, kan arbeta med smittspårning och undanröjande av objektburen smitta. Den förebyggande tillsynen är alltså inte i fokus i denna vägledning.

Smittspårning av livsmedels- eller dricksvattenburna smittor ingår inte i denna vägledning. Sådana smittor behandlas i Handbok för utredning av utbrott som finns på Livsmedelverkets webbplats.

Handbok för utredning av utbrott (kontrollwiki.livsmedelsverket.se)

Smittsamma sjukdomar och ämnen som kan utgöra ett internationellt, gränsöverskridande, hot mot människors hälsa regleras i lagen (2006:1570) om skydd mot internationella hot mot människors hälsa och lagen (2006:544) om kommuners och regioners åtgärder inför och vid extraordinära händelser i fredstid och höjd beredskap. För mer information om kommunens ansvar sådana omständigheter, se Folkhälsomyndighetens information samt föreskrifter och allmänna råd om skydd mot internationella hot mot människors hälsa:

Internationella hälsoreglementet IHR

Vägledningen består av sex kapitel och ett antal bilagor. Läsaren kan välja att fördjupa sig i olika delar genom att klicka på ett avsnitt i vänstermenyn. Vägledningen går också att skriva ut. Här nedan beskriver vi vad varje kapitel tar upp.

Kapitlet ringar in kommunens ansvar för att spåra och undanröja smitta genom att närmare beskriva centrala begrepp i miljöbalkens 9 kap. 14–15 §. Här beskrivs vad som avses med ett objekt, ett sällskapsdjur och en allvarlig smittsam sjukdom samt vad som kan utgöra en misstanke om smitta och vad det innebär att omedelbart vidta åtgärder.

Här beskrivs kortfattat smittskyddslagen och hur den relaterar till miljöbalken. Kapitlet tar också upp hur smittsamma sjukdomar kategoriseras i smittskyddslagen och hur begreppet allvarlig smittsam sjukdom i miljöbalken förhåller sig till denna kategorisering.

I kapitlet redogörs för vem som ansvarar för olika kostnader i samband med en smittspårning, till exempel kostnader för provtagning och analys av humanprover, vattenprover och andra miljöprover samt prover tagna på djur. Kapitlet tar även upp vilka kostnader som faller på en verksamhetsutövare, till exempel en fastighetsägare. Kapitlet avslutas med ett avsnitt om ersättning till enskilda för vissa förluster eller kostnader som uppkommit till följd av åtgärder för att undanröja en smittkälla.

I kapitlet finns information om vilken beredskap varje kommun kan behöva för att arbetet med smittspårning ska fungera väl i skarpt läge. Det handlar till exempel om att ha dokumenterade rutiner och etablerade kontaktvägar till väsentliga aktörer, såsom smittskyddsenheten, samt att ha beredskap för provtagning och analys.

I kapitlet beskrivs hur arbetet med smittspårning och undanröjande går till, från att starta en utredning till att avsluta den och vad som är viktigt att tänka på i alla moment.

Den här delen av vägledningen är till viss del skriven som en instruktion och vänder sig främst till kommunerna (miljö- och hälsoskyddskontoren). Delar av kapitlet kan också vara relevanta för smittskyddsläkaren, länsstyrelsen, den behandlande läkaren och övriga aktörer som är inblandade i en utredning.

Kapitlet är uppbyggt på liknande sätt som Handbok för utredning av utbrott, som finns på Livsmedelverkets webbplats, och är indelat i sju moment:

1. Starta en utredning
2. Kommunicera och samråd
3. Ta fram en eller flera hypoteser
4. Ta prover
5. Gör besök på plats
6. Identifiera och undanröj smittkällan
7. Dra slutsatser, avsluta och rapportera

Handbok för utredning av utbrott (kontrollwiki.livsmedelsverket.se)

I kapitlet beskrivs vilket ansvar olika myndigheter och andra aktörer har och hur de berörs vid smittspårning och undanröjande av smitta från objekt eller sällskapsdjur. Här framgår även vad varje myndighet eller aktör kan bistå kommunen med i en utredning enligt miljöbalkens 9 kap. 14–15 §.

Den lagstiftning som reglerar att kommunen ska förhindra fortsatt spridning av smitta har följande lydelser:

• ”Kommunen skall utan dröjsmål underrätta smittskyddsläkaren om iakttagelser som kan vara av betydelse för smittskyddet för människor.” (9 kap. 14 § miljöbalken)
• ”Vid misstanke om att ett sällskapsdjur som innehas av privatpersoner eller ett objekt bär på en allvarlig smittsam sjukdom som kan föras över till människor, skall kommunen omedelbart vidta de åtgärder som behövs för att spåra smittan och undanröja risken för smittspridning.” (9 kap. 15 § miljöbalken)
• ”Om det är nödvändigt för att hindra spridning av sjukdomen får kommunen låta förstöra föremål av personlig natur och låta avliva sällskapsdjur som innehas av privatpersoner.” (9 kap. 15 § miljöbalken)

För att tydliggöra när kommunen ska agera, och hur, tar vi nedan upp begreppen objekt, sällskapsdjur, allvarlig smittsam sjukdom, omedelbart och misstanke.

Objekt definieras inte uttryckligen i någon lagtext eller i förarbetena till 14 och 15 § miljöbalken. Begreppet bör dock tolkas brett eftersom det i förarbetena till bestämmelserna i miljöbalken beskrivs som en smittkälla i miljön (2). Kommunens ansvar att spåra och undanröja smitta kan därför omfatta andra verksamheter än de som normalt omfattas av hälsoskyddstillsynen. Ett exempel är legionellasmitta på en arbetsplats eller vårdavdelning på ett sjukhus (3).

Objekt i miljöbalkens mening kan till exempel avse anläggningar såsom bassängbad och kyltorn, eller installationer i fastigheter såsom ventilationssystem och vatteninstallationer med tappkranar och duschar. Det kan också vara föremål såsom skötbord, leksaker och idrottsredskap.

Smittspridning via livsmedel, inklusive dricksvatten, omfattas inte eftersom det huvudsakligen regleras i livsmedelslagstiftningen.

Sällskapsdjur i miljöbalkens mening är djur som innehas av privatpersoner och som hör nära samman med sin ägare och ägarens bostad (2). Sådana djur kan exempelvis vara katt, hund, ödla, orm, minigris, råtta, marsvin, kanin och sällskapsfågel såsom papegoja. Det går dock inte att definiera vad som är ett sällskapsdjur enbart genom arter, utan det beror på ägandeförhållandena och anledningen till att man har djuret. I första hand är det djur som hålls i en människas bostad, men även en hund som bor i en hundkoja på ägarens tomt kan betraktas som ett sällskapsdjur (2).

Som sällskapsdjur bör alltså anses endast sådana djur som hålls i ägarens omedelbara närhet och under dennas direkta tillsyn (4). Djur som hålls yrkesmässigt för uppfödning eller försäljning, till exempel i en zoobutik, räknas inte som sällskapsdjur i miljöbalken (2), och inte heller djur som hålls i organiserade besöksverksamheter, såsom djurparker, 4H-gårdar eller ridskolor. Vidare räknas inte hästar som sällskapsdjur och inte heller lantbruksdjur som hålls yrkesmässigt för uppfödning eller livsmedelproduktion, till exempel får, grisar och kor. Fjäderfä såsom höns som hålls för konsumtionsägg för hushållsbehov, i hönshus med inhägnad på ägarens tomt, räknas inte som sällskapsdjur, även om ägaren är en privatperson (4).

Kommunens ansvar för att ingripa och vidta åtgärder mot sällskapsdjur är begränsat och gäller bara i de fall åtgärder inte vidtas enligt livsmedelslagen (2006:804), zoonoslagen (1999:658), epizootilagen (1999:657) eller lagen (2006:806) om provtagning på djur, m.m. Detta framgår av 9 kap. 15 § miljöbalken. Det innebär att kommunerna inte behöver ingripa när Jordbruksverket, Livsmedelsverket, länsstyrelsen eller enskilda veterinärer har befogenhet att vidta åtgärder för att förebygga och bekämpa smittsamma djursjukdomar hos sällskapsdjur som innehas av privatpersoner (1). Jordbruksverket har tagit fram föreskrifter med en närmare förteckning över vilka sjukdomar som omfattas av epizooti- respektive zoonoslagen. När denna vägledning skrevs omfattades endast salmonella av zoonoslagen.

Kommunen ska enligt 9 kap. 15 § miljöbalken vidta smittskyddsåtgärder när det finns misstanke om att ett objekt eller sällskapsdjur bär på en allvarlig smittsam sjukdom som kan föras över till människor. Det finns ingen heltäckande sammanställning i förarbetena till bestämmelserna i miljöbalken över vilka sjukdomar som räknas dit. Nya smittor kan bli aktuella i framtiden, samtidigt som kunskapen om smittsamma sjukdomar ökar och metodiken för smittspårning blir bättre. Detta gör att det framöver kommer vara möjligt att spåra fler och nya smittor än i dag.

Därför måste man i varje enskilt fall bedöma om en sjukdom kan räknas som allvarlig smittsam sjukdom, enligt miljöbalken. Denna bedömning bör dock utgå från de smittsamma sjukdomar som tas upp i smittskyddslagen och dess tillhörande förordning och föreskrifter.

I kapitlet Smittskyddslagen och kategorier av smittsamma sjukdomar finns mer information om smittskyddslagen och hur sjukdomar kategoriseras enligt den.

Sjukdomar som räknas som allmänfarliga sjukdomar enligt smittskyddslagen och som sprids via objekt eller sällskapsdjur kan betraktas som allvarliga smittsamma sjukdomar. I förarbetena finns några exempel på allmänfarliga sjukdomar som kan ses som allvarliga smittsamma sjukdomar enligt miljöbalken: salmonellainfektion, kolera, infektion med enterohemorragisk E. coli (ehec) och mjältbrand (2).

Till de allvarliga smittsamma sjukdomarna kan man även räkna sjukdomar som sprids via objekt eller sällskapsdjur om de är anmälningspliktiga enligt smittskyddsförordningen (2004:255) och smittspårningspliktiga enligt smittskyddslagen eller Folkhälsomyndighetens föreskrifter (HSLF-FS 2015:10) om smittspårningspliktiga sjukdomar. I förarbetena till smittskyddslagen nämns legionellainfektion och psittakos (papegojsjuka) som exempel (2).

Utöver de sjukdomar som listas i smittskyddslagen, med tillhörande förordning och föreskrifter, skulle vissa andra sjukdomar kunna räknas som allvarligt smittsamma enligt miljöbalken. Det gäller de som sprids via objekt eller sällskapsdjur och som har fått en anmärkningsvärd utbredning inom ett område eller som uppträder i en elakartad form (2 kap. 5 § smittskyddslagen).

I bilaga 1 finns en tabell med exempel på sjukdomar som skulle kunna räknas som en allvarlig smittsam sjukdom enligt miljöbalken. Den kan användas som stöd i bedömningen av om en sjukdom bör ses som en sådan. På Folkhälsomyndighetens webbplats finns också information om vilka sjukdomar som är anmälningspliktiga enligt smittskyddslagen och vilka av dessa som är smittspårningspliktiga, allmänfarliga och/eller samhällsfarliga.

Anmälningspliktiga sjukdomar

Kommunen ska ”omedelbart vidta åtgärder för att spåra smittan och undanröja risken för smittspridning”, enligt 9 kap. 15 § miljöbalken. Omedelbart bör tolkas som att smittspårningsprocessen ska påbörjas direkt när kommunen får veta eller börjar misstänka att det kan röra sig om en allvarlig smittsam sjukdom. En fördröjning på en eller flera dagar skulle kunna försvåra smittspårningen och minska möjligheten att förhindra fortsatt smittspridning. Om kommunen exempelvis får kännedom om smittspridning på en fredag, bör den inte avvakta med åtgärder till måndag. Kommunen ska heller inte vänta på att en ägare eller nyttjanderättshavare vidtar åtgärder (2).

Kommunen måste dock bedöma situationen i varje enskilt fall, och avgöra hur akut det är att vidta olika åtgärder. I sin bedömning kan kommunen behöva samråda med smittskyddsläkaren och i vissa fall länsstyrelsen (länsveterinären).

Kommunen ska agera redan vid misstanke om att ett objekt eller sällskapsdjur sprider smitta till människa. Det kan vara olika händelser som gör att kommunen fattar misstanke och sedan startar en utredning och vidtar åtgärder. Ofta börjar man smittspårningen efter att smittskyddsläkaren eller länsveterinären tagit kontakt med kommunen. Ibland kan utredningsarbetet påbörjas efter att kommunen fått information om misstänkt smitta från en verksamhet eller fått in en klagomålsanmälan. Misstanken bör dock vara välgrundad och utgångspunkten bör vara att kommunen samråder med smittskyddsläkaren innan en utredning inleds.

Smittskyddslagens mål är att tillgodose befolkningens behov av skydd mot spridning av smittsamma sjukdomar. Lagen reglerar huvudsakligen åtgärder för att förhindra spridning av smitta från person till person och smittskyddsåtgärder som riktar sig till människor. Smittskyddsåtgärder som rör djur, livsmedel eller andra objekt regleras i miljöbalken, livsmedelslagen (1971:511), lagen (1992:1683) om provtagning på djur, m.m., epizootilagen (1999:657) och zoonoslagen (1999:658).

När den nuvarande smittskyddslagen och bestämmelserna i 9 kap. miljöbalken infördes var syftet med uppdelningen att tydliggöra vilka smittkällor som ska hanteras av respektive lagstiftning. Ändå är smittskyddslagen i viss mån aktuell när det är fråga om smitta via objekt, genom bestämmelser om samverkan mellan smittskyddsläkaren och kommunen (6 kap. 7 § smittskyddslagen) och bestämmelser om smittspårning.

Smittspårning regleras i 3 kap. smittskyddslagen och är en viktig del i arbetet med att förhindra att smittsamma sjukdomar sprids. Smittspårning innebär att man försöker identifiera smittkällan, smittvägen och andra som kan ha smittats av samma smittkälla samt till vilka smittan kan ha förts vidare. Smittspårningen ska enligt smittskyddslagen göras av den behandlande läkaren eller annan hälso- och sjukvårdspersonal med särskild kompetens för uppgiften. Smittskyddsläkaren kan dock överta ärendet om den behandlande läkaren eller annan hälso- och sjukvårdspersonal saknar möjlighet att fullgöra smittspårningen.

I smittskyddslagen anges olika kategorier av smittsamma sjukdomar (se figur 1), och det framgår vilka smittsamma sjukdomar som är allmänfarliga respektive samhällsfarliga. Smittskyddsförordningen anger vilka sjukdomar, utöver de allmänfarliga, som är anmälningspliktiga. Folkhälsomyndigheten har också bemyndiganden att meddela föreskrifter om vilka smittsamma sjukdomar, utöver de allmänfarliga, som är smittspårningspliktiga.

Figur 1. Kategorier av smittsamma sjukdomar enligt smittskyddslagen.

Samhällsfarliga sjukdomar är ”allmänfarliga sjukdomar som kan få en spridning i samhället som innebär en allvarlig störning eller överhängande risk för en allvarlig störning i viktiga samhällsfunktioner och som kräver extraordinära smittskyddsåtgärder”. Exempel är smittkoppor, svår akut respiratorisk sjukdom (sars), infektion med ebolavirus och covid-19. De samhällsfarliga sjukdomarna finns listade i smittskyddslagens bilaga 2.

Med allmänfarliga sjukdomar avses ”smittsamma sjukdomar som kan vara livshotande, innebära långvarig sjukdom eller svårt lidande eller medföra andra allvarliga konsekvenser och där det finns möjlighet att förebygga smittspridning genom åtgärder som riktas till den smittade” (1 kap. 3 § smittskyddslagen). Alla allmänfarliga sjukdomar ska smittspåras enligt smittskyddslagen.

Allmänfarliga och smittspårningspliktiga sjukdomar, och vissa andra smittsamma sjukdomar, är anmälningspliktiga sjukdomar enligt smittskyddslagen. De kan också bli föremål för smittspårning enligt bestämmelserna i smittskyddslagen, och betecknas då även som smittspårningspliktiga sjukdomar. Det finns ett antal sjukdomar som måste smittspåras fast de inte räknas som allmänfarliga, till exempel legionella.

I förarbetena till smittskyddslagen förs resonemang om att den kommun eller den myndighet som har ansvar för att göra en viss åtgärd i samband med smittspårning även ska stå för genomförandets totala kostnad (2). Det bör tolkas som att kommunen har kostnadsansvaret för åtgärder för att spåra och undanröja risken för smittspridning i enlighet med 9 kap. 15 § miljöbalken. I samband med ett smittspårningsärende handlar det främst om kostnader för provtagning och nedlagd handläggningstid.

För ett effektivt smittskydd måste åtgärderna kunna vidtas snabbt. Utredningen får inte försenas för att man tvekar om vem som är ansvarig för att vidta eller bekosta en viss åtgärd. Till exempel är det ofta viktigt med provtagning, och det behöver då ske snabbt och effektivt.

För att kunna identifiera en misstänkt smittkälla, behöver man analysera prover på smittade personer och på de objekt eller sällskapsdjur som misstänks vara smittkällan.

Kommunen har ansvar för att provta objekt och se till att vattenprover och andra miljöprover analyseras och vid behov typas, som ett led i smittspårningen. Därmed ska kommunen stå för kostnaderna förknippade med detta.

Smittskyddsläkaren har det övergripande ansvaret för att se till att personer med symtom lämnar prov och att proverna tas så att de vid behov går att analysera vidare. Regionen står för kostnaderna för humanprover och vidare analyser (till exempel typning) i samband med en smittspårning.

Sällskapsdjur provtas av en veterinär. Provtagning med anledning av klinisk sjukdom hos djuret är en normal del av djursjukvården och bekostas vanligen av djurägaren. Även uppföljande provtagning kan ibland vara en del av djursjukvården. I de fall Jordbruksverket tar beslut om provtagning och analys med stöd av lagen om provtagning på djur, m.m. (2006:806) står Jordbruksverket vanligtvis för den kostnaden. Men om kommunen vid en utredning misstänker att smittkällan är ett sällskapsdjur, har kommunen ansvar för smittspårningen, och därmed även kostnaden. Om djuret ännu inte provtagits, har kommunen ansvaret att se till att djuret provtas av en veterinär. Kommunen bör då även stå för kostnaderna förknippade med veterinärbesök, provtagning och analys.

Om en verksamhetsutövare (till exempel en fastighetsägare) själv har tagit prover får hen stå för den kostnaden. Men när det gäller provtagning i samband med en smittspårning bör kommunen ombesörja detta.

Mer information om provtagning, analyser och typning finns i kapitlet Smittspårning – de viktiga momenten, avsnittet 4. Ta prover.

Verksamhetsutövaren ska vidta åtgärder för att undanröja olägenheter, enligt 9 kap. 9 § miljöbalken, och normalt står verksamhetsutövaren för sådana kostnader som kan knytas direkt till verksamheten och skötseln av anläggningen. Ibland kan ett tillsynsärende inledas parallellt eller under tiden som smittskyddsärendet pågår. Kommunen kan då ställa krav på verksamhetsutövaren att utföra olika åtgärder som på längre sikt syftar till att minska risken för smittspridning. Vid legionella i en fastighet kan det handla om allt från att upprätta eller förbättra egenkontroll till att utbilda personal eller sanera och bygga om fastigheten.

När ett smittspårningsärende (enligt 9 kap. 15 § miljöbalken) övergår i tillsyn (enligt 26 kap. miljöbalken) så övergår även kostnadsansvaret från kommunen till verksamhetsutövaren. Men eftersom gränsen inte alltid är tydlig mellan vad som ingår i undanröjande av smitta och vad som ingår i tillsyn så behöver kommunen ändå göra en bedömning av kostnadsansvaret för varje enskild åtgärd.

Mer information om åtgärder och vad som ingår i kommunens ansvar att undanröja smitta finns i kapitlet Smittspårning – de viktiga momenten, avsnittet 6. Identifiera och undanröj smittkällan.

Kommunen kan behöva omhänderta och förstöra objekt, till exempel personliga kläder, eller avliva ett sällskapsdjur. Då kan den drabbade personen ansöka om ersättning för detta hos kommunen. Det framgår av 9 kap. 15 § miljöbalken. Har det skett på personens eget initiativ får hen ingen ersättning.

I vissa fall kan en enskild få ersättning från staten, enligt förordning (1956:296) om ersättning från staten i vissa fall vid ingripanden för att förhindra spridning av en smittsam sjukdom. Ersättning kan dock enbart bli aktuell när det rör sig om extraordinära ingripanden från myndigheternas sida. I de fall en enskild fått ersättning har det rört sig om att en myndighet har beslutat att hela varupartier ska förstöras, till mycket stora kostnader för näringsidkare.

Mer information om åtgärder finns i kapitlet Smittspårning – de viktiga momenten, avsnittet 6. Identifiera och undanröj smittkällan.

Kommunerna behöver en viss beredskap för att arbetet med smittspårning enligt miljöbalken ska fungera väl i skarpt läge. Tre nyckelfaktorer är samverkan, rutiner och kunskap.

God samverkan mellan miljö- och hälsoskyddskontoret (kommunen) smittskyddsenheten (smittskyddsläkaren) och, om det rör sig om smitta via sällskapsdjur, länsveterinären (länsstyrelsen), är en nyckelfaktor för att lyckas väl i smittspårningen. Därför bör parterna ha etablerad kontakt, med klara kanaler för informationsdelning och en tydlig ansvarsfördelning, redan innan en smittspårning påbörjas. Genom regelbundna träffar mellan miljö- och hälsoskyddskontoren, smittskyddsenheten och länsveterinären kan man både stärka kompetensen och etablera kontakterna mellan parterna.

Det underlättar också med dokumenterade och uppdaterade rutiner som är förankrade internt på kommunen och med smittskyddsläkaren. De kommuner som har dokumenterade rutiner för smittspårning upplever det som ett stöd (1).

Smittspårning är många gånger komplext och behöver ske skyndsamt. De personer som utför arbetet bör ha viss förkunskap. De som arbetar med att spåra smitta från objekt eller sällskapsdjur bör även veta vilka smittämnen som kan vara aktuella samt ha kunskap om dem. Legionella är en av de objektburna smittor som kommuner oftast hanterar och som det bör finnas god kunskap om.

Mer information om legionella finns i Folkhälsomyndighetens kunskapssammanställning Legionella i miljön – en kunskapssammanställning om hantering av smittrisker.

I smittspårningsarbetet ingår ofta att ta och analysera vattenprover och andra miljöprover. Syftet är att identifiera smittämnet och smittkällan och förhindra fler fall.

För att skyndsamt kunna ta prover bör kommunen ha tillgång till lämplig provtagnings- och skyddsutrustning på arbetsplatsen, till exempel provtagningskärl, termometer, kylbox och kylklampar. Utrustningen behöver ses över med jämna mellanrum så att den finns i tillräcklig mängd, är intakt och håller bäst före-datum. För mikrobiologisk provtagning är utgångspunkten att redskap och annan utrustning ska vara torra och rena, och att provtagningskärl ska vara sterila.

Det behöver också finnas lämplig skyddsutrustning för personen som tar proverna. Skyddsutrustning för arbetstagare är en arbetsmiljöfråga, och vilken skyddsutrustning som ska användas beslutas av arbetsgivaren efter att en riskbedömning gjorts. Inför en provtagningssituation behöver arbetsgivaren göra en riskbedömning så att arbetstagare inte utsätts för risker i samband med denna. Arbetsmiljöverket har regler om detta och ger vägledning.

Arbetsmiljöverket.se

Vilket laboratorium som ska utföra tjänster för provanalys bör vara upphandlat i förväg. Ett grundläggande krav som kommunen bör ställa är att laboratoriet arbetar på ett kvalitetssäkert sätt och med väl beprövade metoder. Om möjligt ska kommunen välja ett ackrediterat laboratorium och ackrediterade analyser för vattenprover och andra miljöprover. Uppgift om ackreditering finns på laboratoriets eller Swedacs webbplats, och det bör även framgå av kommunens avtal. Men om ackrediterade analysmetoder saknas är det önskvärt att laboratoriet använder standardiserade och vedertagna metoder.

Swedac.se

Kommunen bör vid upphandlingen säkerställa att laboratoriet har rutiner för att spara isolat och, vid behov, skicka dem vidare till andra laboratorier för fortsatt undersökning med till exempel artbestämning och typning. Mer information om typning av prov finns i kapitlet Smittspårning – de viktiga momenten, avsnittet 4. Ta prover.

Folkhälsomyndigheten har tagit fram ett informationsblad till kommuner som ska upphandla miljöanalyser för legionella. I bladet finns också information om olika analysmetoder:

Smittspårning av legionella – att tänka på vid upphandling av miljöanalyser

Arbetet med att spåra objektburen smitta kan med fördel delas in i sju moment. De behöver inte utföras i följd, utan kan delvis utföras parallellt när utredningen väl är igång.

1. Starta en utredning
2. Kommunicera och samråd
3. Ta fram en eller flera hypoteser
4. Ta prover
5. Gör besök på plats
6. Identifiera och undanröj smittkällan
7. Dra slutsatser, avsluta och rapportera

För att arbetet med smittspårning ska fungera väl i skarpt läge behövs viss beredskap i kommunerna. Mer information om detta finns i kapitlet Beredskap för smittspårning.

I den här vägledningen används ofta legionella som exempel, eftersom det är ett smittämne som kommunerna ofta hanterar.

För legionella finns mer ingående information om smittspårning och utredning av utbrott i Folkhälsomyndighetens kunskapssammanställning Legionella i miljön – en kunskapssammanställning om hantering av smittrisker, särskilt i kapitlet Smittspårning – utredning av legionellafall och utbrott och kapitlet Utbrott och intressanta fall.

Legionella i miljön – en kunskapssammanställning om hantering av smittrisker

Vissa saker är övergripande och viktiga genom hela smittspårningsarbetet, exempelvis kommunikationen mellan kommunen och smittskyddsläkaren.

Kommunen har huvudansvaret för att starta en utredning, i samverkan med smittskyddsläkaren.

Andra aktörer kan bistå kommunen i detta moment. Till exempel kan länsstyrelsen (länsveterinären) utgöra ett stöd när det handlar om smitta från sällskapsdjur.

Mer information om olika aktörers ansvarsområden och stödfunktioner finns i kapitlet Myndigheters och andra aktörers ansvar och stöd vid smittspårning.

Miljö- och hälsoskyddskontoret (kommunen) får oftast information om att ett objekt eller sällskapsdjur misstänks bära på en allvarlig smittsam sjukdom via smittskyddsenheten (smittskyddsläkaren) eller länsveterinären (länsstyrelsen). Smittskyddsenheten får oftast den första indikationen på misstänkt smitta genom att någon som blivit sjuk vänt sig till sjukvården.

Information kan också komma in direkt till kommunen från en person som har blivit sjuk eller från en verksamhet som blivit kontaktad av en eller flera sjuka personer. Kommunen kan också få information om att det förekommit smittfall vid sin tillsyn av en verksamhet. Ett exempel kan vara att kommunen vid tillsyn av en simhall får upplysning om att flera besökare drabbats av utslag eller sår som de kopplar till besöket.

Oavsett vem som först får informationen är det viktigt att smittskyddsenheten, miljö- och hälsoskyddskontoret och eventuellt länsveterinären direkt upprättar kontakt med varandra och samråder innan en utredning inleds.

Kommunens ansvar för att spåra och undanröja allvarlig smittsam sjukdom gäller inte bara vid utbrott utan även vid enstaka sjukdomsfall hos människa där ett objekt eller sällskapsdjur misstänks eller konstateras vara smittkällan.

Aktörernas skyldighet att underrätta varandra om en smitta som sprids via objekt eller sällskapsdjur regleras i flera lagstiftningar. De bestämmelser som är viktigast för kommunerna att känna till har följande lydelser:

• ”Kommunen skall utan dröjsmål underrätta smittskyddsläkaren om iakttagelser som kan vara av betydelse för smittskyddet för människor.” (9 kap. 14 § miljöbalken)
• ”Smittskyddsläkaren skall skyndsamt underrätta […] den kommun, som ansvarar för att åtgärder vidtas mot djur eller objekt som sprider eller misstänks sprida smittsam sjukdom, om iakttagelser som är av betydelse för det objektinriktade smittskyddet.” (6 kap. 7 § smittskyddslagen)
• ”En behandlande läkare som misstänker eller konstaterar fall av allmänfarlig sjukdom eller annan anmälningspliktig sjukdom, ska utan dröjsmål anmäla detta till smittskyddsläkaren. […] [Anmälningsskyldigheten] gäller även läkare vid laboratorium som utför diagnostik, [och] den som är ansvarig för ett sådant laboratorium.” (2 kap. 5 § smittskyddslagen)
• Om länsstyrelsen har fått uppgift om en epizootisk sjukdom, till exempel från en veterinär, ska länsstyrelsen utan dröjsmål underrätta bland annat den eller de kommunala nämnder som utför uppgifter inom miljö- och hälsoskyddsområdet samt distriktsveterinären. Om misstanken gäller en epizootisk sjukdom som kan överföras till människor ska bland annat smittskyddsläkaren underrättas (3a § epizootilagen).
• ”Om ett fall av zoonos konstateras, ska länsstyrelsen skyndsamt underrätta Statens veterinärmedicinska anstalt, Livsmedelsverket, Folkhälsomyndigheten, smittskyddsläkaren, den eller de kommunala nämnder som utför uppgifter inom miljö- och hälsoskyddsområdet samt distriktsveterinären.” (3 § zoonoslagen).

Den epidemiologiska delen av utredningen innefattar i huvudsak att kartlägga var den smittade personen befunnit sig, vilka platser och verksamheter personen besökt, och vilka djur personen eventuellt kommit i kontakt med, under de dagar som är möjliga infektionsdagar utifrån insjuknandedatum och inkubationstid. För att kartlägga detta behövs information från den smittade personen, eller från anhörig i de fall det inte är möjligt att intervjua den smittade.

Kartläggningen kan ske genom intervjuer eller genom att den smittade personen får lämna skriftlig information, till exempel fylla i ett formulär. En kartläggning kan vara komplicerad, och en allvarligt sjuk person kan inte alltid redogöra för vad hen har gjort före insjuknandet, eller var hen har varit. Förvirring är exempelvis ett förekommande symtom vid legionärssjuka. Då kan bilden behöva kompletteras av anhöriga, eller genom andra informationskanaler. Det är viktigt att genomföra intervjuerna på ett hänsynsfullt sätt och visa särskild hänsyn till de smittade och deras anhöriga.

Om flera personer har smittats är det bra om den eller de som genomför intervjuerna ställer samma frågor till alla.

Oftast är det den behandlande läkaren eller någon annan hälso- eller sjukvårdspersonal som samlar in nödvändig information från den smittade personen. Men även smittskyddsenheten kan behöva utföra intervjuer eller på annat sätt inhämta information. I vissa fall kan även miljö- och hälsoskyddskontoret bistå i detta arbete. Det är viktigt med löpande kommunikation mellan smittskyddsenheten och miljö- och hälsoskyddskontoret, och de behöver komma överens om vem som ska göra vad, till exempel utföra intervjuer. I vissa regioner finns redan en överenskommelse om och rutiner för vem som gör vad.

Informationen som samlas in från smittade personer ska användas för att:

• avgöra om fallet ska utredas vidare
• kartlägga och bedöma möjliga smittkällor (om smittan är från ett objekt, sällskapsdjur, annat djur, dricksvatten eller livsmedel)
• uppskatta hur många som är smittade
• formulera en eller ett par första hypoteser om orsaken (smittämne, smittkälla och smittväg).

Frågorna som ställs till smittade personer bör inledningsvis vara öppna och omfatta många olika typer av objekt och djur, för att man inte för tidigt ska låsa sig vid en smittväg. Dricksvatten och livsmedel kan vara möjliga smittkällor för vissa smittämnen, så i början kan det vara relevant att ställa frågor även om det för att kunna utesluta denna smittväg. Om informationen pekar mot att smittkällan är ett livsmedel eller dricksvatten finns vägledning i Handbok för utredning av utbrott på Livsmedelsverkets webbplats.

Handbok för utredning av utbrott (Livsmedelsverket.se)

I bilaga 2 finns exempel på övergripande intervjufrågor som kan användas av den som gör intervjuerna.

Ibland krävs mer specifika frågor, särskilt om smittämnet är känt. För att till exempel kartlägga och spåra legionella behövs ofta ett mer omfattande frågebatteri. I bilaga 3 finns förslag på intervjufrågor vid legionella.

Vid större utbrott kan det behövas en systematisk insamling av information om fallen. Ett sätt är att använda riktade enkäter om det aktuella smittämnet eller händelsen.

När de första intervjuerna med smittade personer är klara, eller information har inhämtats på annat sätt, behöver man kartlägga möjliga smittkällor både inomhus och utomhus. Kartläggningen görs av miljö- och hälsoskyddskontoret i samverkan med smittskyddsenheten. Om det finns flera fall behöver man undersöka om det finns någon gemensam nämnare, till exempel plats, verksamhet eller annat som knyter fallen till varandra.

Ibland ger den första intervjun inte tillräcklig information. Då behöver den behandlande läkaren, smittskyddsenheten eller miljö- och hälsoskyddskontoret ta kontakt på nytt och ställa fler frågor. Om det framkommer information om att fler smittats behöver även dessa personer intervjuas.

Kommunen har huvudansvaret för att kommunicera och samråda, i samverkan med smittskyddsläkaren.

Andra aktörer kan bistå kommunen i detta moment. Till exempel kan länsstyrelsen (länsveterinären) utgöra ett stöd när det handlar om smitta från sällskapsdjur. Folkhälsomyndigheten har enligt smittskyddslagen ett nationellt samordningsansvar vid länsöverskridande personrelaterade utbrott.

Mer information om olika aktörers ansvarsområden och stödfunktioner finns i kapitlet Myndigheters och andra aktörers ansvar och stöd vid smittspårning.

Kontinuerlig kontakt mellan kommunen och smittskyddsläkaren är en förutsättning för att lyckas väl i smittspårningsarbetet. Myndigheter inom smittskyddet, andra berörda myndigheter, läkare och annan hälso- och sjukvårdspersonal ska samverka för att förebygga och begränsa utbrott eller spridning av smittsamma sjukdomar, enligt 1 kap. 10 § smittskyddslagen. I förarbetena framgår att kommunen ska ta stor hänsyn till smittskyddsläkarens uppfattning (2).

Kontakten ska tas direkt när någon part misstänker smitta som sprids via objekt eller sällskapsdjur. Därefter bör de samverka kontinuerligt under hela smittspårningsarbetet. En tydlig ansvarsfördelning underlättar samarbetet.

Vid misstanke om spridning av en objektburen smitta i en verksamhet behöver miljö- och hälsoskyddskontoret omgående kontakta verksamhetsutövaren och informera om detta. Man bör även be verksamhetsutövaren att höra av sig vid rapporter om att fler insjuknat. Miljö- och hälsoskyddskontoret kan också behöva ge råd om ökad försiktighet och åtgärder såsom noggrann städning, desinfektion och eventuellt ändrade rutiner. Det är också bra att informera om att man kan behöva återkomma för att till exempel ställa fler frågor, göra en inspektion eller begära in handlingar.

När det gäller sällskapsdjur är det vanligt att djurägaren redan har varit i kontakt med en veterinär som har undersökt djuret. Det kan också förekomma att miljö- och hälsoskyddskontoret behöver kontakta djurägaren, vid behov efter samråd med länsstyrelsen (länsveterinär), och berätta att djuret eventuellt är källa till smitta och att det behöver undersökas och provtas av en veterinär.

Kommunikationen med verksamhetsutövaren kan ske i samband med en inspektion på plats, se kapitlet Smittspårning – de viktiga momenten, avsnittet 5. Gör besök på plats.

När det är aktuellt bör smittskyddsenheten eller miljö- och hälsoskyddskontoret så snart som möjligt kontakta andra berörda myndigheter eller aktörer, men först bestämma vem som kontaktar vem. Miljö- och hälsoskyddskontoret kan i vissa fall behöva informera om utredningen inom den egna kommunen, exempelvis till miljö- och hälsoskyddsnämnden och kommunledningen.

Smittskyddsläkaren bör kontakta och informera andra aktörer inom hälso- och sjukvården, bland annat aktuella vårdenheter för att informera om att personer kommer för provtagning samt vilka analyser som önskas, hur provsvar ska meddelas och till vem. Vid stora utbrott kan också 1177 Vårdguiden och kliniska mikrobiologiska laboratorier behöva kontaktas.

Vid större utbrott, där man misstänker att flera har smittats, är det ibland viktigt att få kontakt med alla smittade. Då kan kommunen behöva kommunicera detta till allmänheten, till exempel via sin webbplats, massmedier eller sociala medier. Det är också bra att vara förberedd på att media kan höra av sig med frågor vid fall eller utbrott av smitta.

Det är viktigt att kommunen i förväg stämmer av vad och hur den vill kommunicera med övriga parter i utredningen, till exempel smittskyddsläkaren, länsstyrelsen och Folkhälsomyndigheten.

Kommunen är huvudansvarig för att ta fram hypoteser, i samverkan med smittskyddsläkaren.

Andra aktörer kan också ha ansvar eller ge stöd när det gäller vissa delar i detta moment. Till exempel har Folkhälsomyndigheten enligt smittskyddslagen ett nationellt samordningsansvar vid länsöverskridande personrelaterade utbrott, och länsstyrelsen har ett samordningsansvar om det rör sig om smitta från djur.

Mer information om olika aktörers ansvarsområden och stödfunktioner finns i kapitlet Myndigheters och andra aktörers ansvar och stöd vid smittspårning.

Utredningsarbetet får en tydligare riktning om man tidigt formulerar en eller ett par hypoteser som innefattar antaganden om smittämnet, smittkällan och smittvägen. Dock är det är viktigt att inte låsa sig vid de första antagandena, och smittspårningen kan behöva byta spår när ny information framkommer.

Ibland kan man behöva formulera hypoteser och agera innan provsvaren hunnit komma, och i vissa situationer går det inte att få vägledning av några provsvar. Exempelvis går det inte alla gånger att utesluta en potentiell smittkälla även om provsvaret är negativt.

När det gäller objektburen smitta vet man oftast på förhand vilket smittämnet är, och då handlar utredningen om att kartlägga vilket objekt eller sällskapsdjur som spridit smittan. Men om smittämnet inte är känt när utredningen startar får smittspårningen utgå från patienternas symtom och sjukdomens varaktighet. Mer information om allvarliga smittsamma sjukdomar finns i kapitlet Centrala begrepp i miljöbalken, och mer information om smittsamma sjukdomar finns på Folkhälsomyndighetens webbplats.

Smittsamma sjukdomar A-Ö

Vid en smittspårning är det bra att göra antaganden om smittkälla och smittväg. Lämpligen görs detta i samråd med smittskyddsenheten och vid behov länsveterinär. Följande punkter kan vara vägledande:

• Utgå från intervjusvaren om vilka platser eller verksamheter som personen besökt och vilka eventuella djur hen har kommit i kontakt med, tillsammans med kunskap om det aktuella eller misstänkta smittämnet. Framträder någon särskild plats eller verksamhet (objekt) eller något särskilt djur? I vissa fall kan det vara bra att ta hjälp av en karta och markera ut platser där personen eller personerna har vistats och kan ha smittats.
• Vid utbrott eller flera fall, kontrollera om de drabbade har något gemensamt såsom ålder, kön, koppling till en viss geografisk plats, en verksamhet (objekt), eller ett djur. Bor de till exempel i samma bostad eller flerfamiljshus, har de koppling till samma fastighet, går de i samma skola, har de besökt samma bad, galleria, eller frisörsalong? Har de kommit i kontakt med samma djur?
• Utgå från kunskap om riskobjektet och riskfaktorer för det aktuella eller misstänkta smittämnet. I bilaga 1 finns information om ett urval av smittämnen som kan ge upphov till allvarliga smittsamma sjukdomar. På Folkhälsomyndighetens webbplats finns också information om fler smittsamma sjukdomar och om aktuella eller tidigare utbrott. Riskanläggningar för legionella finns mer utförligt beskrivna i Folkhälsomyndighetens kunskapssammanställning om legionella, se kapitlet Förekomst i miljön och olika vattensystem.
• Vid större utbrott kan enkätundersökningar och statistiska analyser i samband med den epidemiologiska undersökningen vara till hjälp. Folkhälsomyndigheten kan i vissa fall hjälpa till med detta.

Legionella i miljön – en kunskapssammanställning om hantering av smittrisker

Smittsamma sjukdomar A-Ö

Aktuella eller tidigare utbrott

Vid flera konstaterade fall kan en falldefinition vara till hjälp för att hålla isär fall som hör till smittspårningen och fall som inte gör det. En falldefinition kan omfatta en eller flera smittade personer och anger vilka personer som är en del av utredningen och därmed hör till smittspårningen.

Vid större länsöverskridande utbrott är det oftast smittskyddsläkaren eller Folkhälsomyndigheten som tar fram falldefinitionen. Den kan behöva justeras efterhand, i takt med att fler fall dyker upp och man får mer information om utbrottet.

Falldefinitionen brukar innehålla tre uppgifter:

• tidsperioden (när de blev sjuka)
• platsen/objektet (var och av vad de blev sjuka)
• personbeskrivning (vem som blev sjuk, till exempel anställda vid ett visst företag, en viss åldersgrupp, kliniska symtom, eventuell diagnos eller laboratorieresultat).

Sekundärfall är fall som inte har exponerats för själva smittkällan. De har i stället smittats direkt eller indirekt av en smittad person, till exempel via mat eller toalettbesök. Smittspridning inom en familj är exempel på sekundärfall. De ska helst hanteras separat för att inte försvåra utredningsarbetet. I början kan det dock vara svårt att veta vilka fall som är primära och vilka som är sekundära, beroende på vilken smittkälla och vilket smittämne det rör sig om.

När man har gjort antaganden om smittämne, smittkälla och smittväg kan man försöka formulera en eller flera hypoteser. I bilaga 4 finns exempel på fallbeskrivningar med formulerade hypoteser som kan ge stöd. Fallbeskrivningarna är fiktiva exempel med inspiration från riktiga fall av legionella.

Exempel på beskrivningar av verkliga utbrott finns på Folkhälsomyndighetens webbsidor om smittsamma sjukdomar, se till exempel salmonella och ehec. Vad gäller legionella finns ytterligare exempel i vår kunskapssammanställning om legionella i miljön, se kapitlet Utbrott och intressanta fall.

Legionella i miljön – en kunskapssammanställning om hantering av smittrisker

Smittsamma sjukdomar A-Ö

Detta avsnitt fokuserar i huvudsak på provtagning av objekt eller sällskapsdjur. Provtagning av smittade personer är också en viktig del i smittspårningen, men smittskyddsläkaren är huvudansvarig för den.

Kommunen har det övergripande ansvaret för att provta misstänkta objekt och se till att sällskapsdjur provtas, medan smittskyddsläkaren har det övergripande ansvaret för att provta personer med symtom. När det gäller provtagning är det extra viktigt att miljö- och hälsoskyddskontoret tar kontakt med smittskyddsenheten för att komma överens om vem som gör vad.

Andra aktörer kan också ha ansvar eller bistå kommunen i detta moment. Länsstyrelsen (länsveterinären) och SVA kan exempelvis vara ett stöd i diskussioner kring lämplig provtagning på sällskapsdjur.

Mer information om olika aktörers ansvarsområden och stödfunktioner finns i kapitlet Myndigheters och andra aktörers ansvar och stöd vid smittspårning.

I samband med en smittspårning tas prover för att identifiera en trolig smittkälla och förhindra att fler sjukdomsfall inträffar. Provtagning är en viktig del av smittspårningsarbetet och det är ofta brådskande. Prover för analys behöver tas både på smittade personer och på misstänkta objekt eller sällskapsdjur. De behöver sedan analyseras på ett sätt så att smittämnena kan jämföras mot varandra, och då krävs ofta fördjupade mikrobiologiska analyser. Mer information om detta finns längre ner i avsnittet Artbestämning och typning – ofta viktigt vid smittspårning.

För att ett prov ska vara representativt för händelsen bör det tas så snart som möjligt, helst innan några åtgärder att undanröja smittan har vidtagits. Det kan exempelvis innebära att vattenprover behöver tas innan man sanerar ett tappvattensystem för legionella.

Analysen av prover kan dock ta tid, och ibland är det viktigt att vidta vissa omedelbara åtgärder för att hindra smittspridning. Detta gäller när det finns en välgrundad misstanke om pågående smittspridning från ett objekt eller ett sällskapsdjur. I dessa fall kan kommunen behöva ställa krav på åtgärder eller ge råd om försiktighetsmått innan analysresultaten är klara. När det gäller legionella kan fastighetsägaren exempelvis behöva informera de boende om att inte utsätta sig för aerosol vid dusch, genom att exempelvis låta bli att duscha eller ta bort duschmunstycken. Mer information om kortsiktiga och långsiktiga åtgärder finns i kapitlet Smittspårning – de viktiga momenten, avsnittet 6. Identifiera och undanröj smittkällan.

För att provtagningen ska gå snabbt i ett skarpt läge behöver kommunen ha viss beredskap, till exempel viss utrustning och upphandlade tjänster för att analysera vattenprover och andra miljöprover. Mer information om detta finns i kapitlet Beredskap för smittspårning.

Det är en fördel om de som ansvarar för smittspårningen redan inför provtagningen har klarlagt hur provresultatet kan påverka den fortsatta utredningen. Följande frågor kan vara lämpliga att försöka besvara innan en provtagning startar:

• Vad är syftet med provtagningen och hur ska resultatet värderas och användas?
• Hur, när och var ska proverna tas? Resonera utifrån hypotes och smittämne (se laboratoriets provtagningsanvisningar för praktisk information).
• Hur många prover är det rimligt att ta?
• Är smittämnet känt?
• Finns en utarbetad laboratoriemetod som kan upprepas och ge jämförbara resultat? Genererar analysen ett isolat som möjliggör vidare analyser och jämförelse med humanprov?
• Om ett smittämne påvisas, vilka åtgärder är lämpliga att vidta?
• Om något smittämne inte påvisas, vilka slutsatser kan man dra utifrån det?

Innan provtagningen kan börja behövs en eller flera idéer om var vattenprover och andra miljöprover ska tas. Man behöver därför ha gjort antaganden om smittkälla och smittväg och ha en eller flera hypoteser att arbeta efter, se kapitlet Smittspårning – de viktiga momenten, avsnittet 3. Ta fram en eller flera hypoteser.

Inför provtagningen behöver man till exempel alltså ha kartlagt vilka som har drabbats av en viss smitta samt när och var de troligtvis smittades. När det gäller legionella har man ofta kartlagt var patienten har vistats under inkubationstiden. Därefter görs en bedömning av var proverna ska tas, i samråd mellan kommunen och smittskyddsläkaren och eventuella andra aktörer, såsom länsstyrelsen (länsveterinären).

För att provresultaten ska kunna användas i utredningen är det bäst om kommunen själv sköter provtagningen av objekt och inte lägger ut det på en annan part, till exempel verksamhetsutövaren. På så vis kan kommunen säkerställa att proverna tas på rätt sätt och att det inte drar ut på tiden. Dessutom får kommunen då analysresultatet skickat direkt till sig och behöver inte begära in det från verksamhetsutövaren.

Ibland förekommer det dock att en verksamhetsutövare (till exempel en fastighetsägare) själv tar prover och skickar för analys, vilket hen förstås har rätt att göra. Kommunen kan välja om den vill inkludera verksamhetsutövarens prover i utredningen eller ta egna prover. Om kommunen väljer att utgå från verksamhetsutövarens provtagning är det viktigt att kontrollera var och hur proverna tagits, om tillräckligt många prover tagits, att laboratoriet utfört rätt analyser och att isolat har sparats.

I Folkhälsomyndighetens kunskapssammanställning om legionella i miljön finns information om provtagning och analys av legionella i olika vatteninstallationer och jord, se kapitlet Miljöanalys av legionella. Där finns till exempel rekommendationer om valet av provpunkter och hur man bör ta prov i tappvatten, duschar, bubbelpooler, bassänger, kyltorn, fontäner, jord och kompost. Observera att när det gäller provtagning på jord och kompost har det tillkommit ny kunskap sedan kunskapssammanställningen skrevs. Uppfattningen idag är att det sällan är relevant att ta prov från jord. Inför provtagning av legionella i vattensystem kan det vara bra att samråda med teknisk expertis med särskild kunskap om legionella.

Legionella i miljön – en kunskapssammanställning om hantering av smittrisker

Viss provtagning för legionella kan vara förknippad med arbetsmiljörisker och andningsskydd kan behöva användas. Även detta tas upp i kunskapssammanställningen.

Smittskyddsläkaren har det övergripande ansvaret för att personer med symtom provtas medan behandlande läkare har ansvaret att ta de relevanta proverna. För att kunna identifiera eller avfärda en misstänkt smittkälla behöver prover på smittade personer tas på ett sådant sätt att smittämnet går att artbestämma och typa. Vid legionella krävs till exempel prov från nedre luftvägarna på en smittad person för att kunna isolera bakterier som kan användas till vidare typningsanalyser. Prov från blod eller urin går inte att använda eftersom de inte innehåller levande legionellabakterier utan bara antikroppar eller delar av bakterier (antigen).

Kommunen har det övergripande ansvaret för att se till att misstänkta sällskapsdjur provtas. Det kan vara värdefullt för kommunen att diskutera frågor kring smittämne och provtagning med en veterinär som är specialiserad på djurslaget eller med SVA. Provtagningen utförs av veterinär och proverna analyseras sedan på ett laboratorium för veterinärmedicinsk diagnostik. Vidare analyser av proverna, till exempel för att påvisa och typa smittämnen, utförs av Statens veterinärmedicinska anstalt (SVA).

Ifall kommunen behöver besluta om provtagning av djur görs detta efter samråd med länsstyrelsen (länsveterinär). I de fall djurägaren inte självmant går med på provtagning har kommunen möjlighet att kräva provtagning utifrån bestämmelserna i 28 kap. miljöbalken. I 28 kap. regleras kommunens rätt till tillträde och möjligheter att utföra undersökningar och andra åtgärder, och dessa bestämmelser kan tillämpas vid smittåtgärder.

Varje kommun väljer själv vilket laboratorium de ska skicka sina vattenprover och andra miljöprover till. Skicka i första hand prover till ett upphandlat laboratorium eller det laboratorium som kommunen brukar anlita för analys, förutsatt att det har möjlighet att utföra de analyser som krävs. Säkerställ att laboratoriet sparar eventuella isolat, för att möjliggöra en senare fördjupad undersökning och analys genom typning.

En följesedel måste alltid följa med provet till laboratoriet. På den ska det framgå att det handlar om en smittspårning och finnas tydliga kontaktuppgifter till kommunen.

Eftersom miljö- och hälsoskyddskontoret och smittskyddsenheten behöver resultaten snabbt är det viktigt att ha en nära kontakt med laboratoriet. Se till att laboratoriet känner till syftet med provtagning och analys så att de lämnar provsvaren så fort som möjligt och till rätt personer.

Provet ska förvaras och transporteras så att man undviker oönskade mikrobiologiska förändringar. För att provet ska vara stabilt kan det behöva hållas kylt under transporten. Följ det aktuella laboratoriets anvisningar för hur proverna ska förvaras, förpackas och transporteras. Vid eventuella tveksamheter, kontakta laboratoriet för mer information.

Proverna bör skickas så fort som möjligt. Många laboratorier har inlämningsställen där prov kan lämnas för vidare transport till analyslaboratoriet. Kontrollera vilka tider som är aktuellt för just det prov som ska lämnas in. Observera att det kan vara olika beroende på typ av smittämne och vilken typ av prov som ska analyseras. Om prov tas nära en helg är det extra viktigt att säkerställa att proverna inte blir stående för länge innan analys påbörjas. Därför kan det vara bra att meddela laboratoriet i förväg om att prov kommer att skickas in. Budfirma eller liknande kan i vissa fall behöva anlitas.

Ibland kan det av praktiska skäl vara svårt att leva upp till tidsgränsen från provtagning till analys, till exempel när det gäller provtagning på avlägsna platser. Vid smittspårning är det ofta angeläget att prov ändå tas och analyseras, även om tidsgränsen inte kan hållas. Kontakta det aktuella laboratoriet för dialog om det behövs.

De första analyserna kan översiktligt visa vilket smittämne det gäller. Men ofta behövs fördjupade mikrobiologiska analyser för att kunna jämföra proverna från den misstänkta smittkällan och de drabbade personerna.

När det gäller salmonella, legionella eller andra typer av bakterier behöver laboratoriet först odla fram och isolera smittämnet. Isolatet undersöks med olika så kallade typningstekniker. Typning innebär allt från att bestämma ett smittämnes art och typ, till att få fram en organisms arvsmassa.

Folkhälsomyndigheten kan typa isolat från humanprover respektive vattenprover och andra miljöprover, till exempel för legionella. När det gäller legionella genomför Folkhälsomyndigheten helgenomsekvenserad typning som gör det möjligt att jämföra legionellaisolat från en smittad person med legionellaisolat från en misstänkt smittkälla vid smittspårning. Det är viktigt att informera det analyserande laboratoriet om att provet ingår i en smittspårning, och om att isolat från provet ska skickas till Folkhälsomyndigheten.

Vilken typning som är lämplig för isolat från miljöproverna beror på vilka prover som tagits på smittade personer. Det är därför bra om kommunen har stämt av vilka analyser som är aktuella med Folkhälsomyndigheten och smittskyddsläkaren.

När laboratoriet skickar in isolat för typning bör de använda Folkhälsomyndighetens remiss. Det är en fördel om originalföljesedeln (den följesedel som provtagaren fyllde i) också skickas med. Det är viktigt att provet märks med adress och kontaktuppgifter till kommunen.

• Remiss/E-remiss för kliniskt mikrobiologiska analyser
• Följesedlar för typning av legionella

I analyskatalogen på Folkhälsomyndighetens webbplats finns uppgifter om våra mikrobiologiska analyser och tjänster. Där listas smittämnen från A–Ö, och information om provmaterial och provtagningshänvisning finns under varje mikrobiologiskt agens.

Analyskatalog – Mikrobiologiska analyser och tjänster

När det gäller isolat från djur är det SVA som gör konfirmering och typning.

Kommunen har huvudansvaret för att bedöma analysresultatet av vattenprover och andra miljöprover. Detta ansvar gäller även när provet tagits av någon annan part, exempelvis en fastighetsägare. Oftast är det miljö- och hälsoskyddskontoret som har tagit provet och som då känner till alla omständigheter kring provet, vilket gör det lättare att bedöma resultatet.

Laboratoriet kan svara på frågor om analysresultatet, hur de kom fram till ett visst resultat och vilken metod som använts. De känner dock inte till omständigheterna kring provtagningen, och bör därför inte bedöma frågor som rör smittspårningen eller tolkningen av provresultatet. Om kommunen behöver hjälp med att tolka ett resultat bör den i första hand samråda med smittskyddsläkaren och om det rör djur, SVA, länsveterinären eller annan veterinär specialiserad på det aktuella djurslaget. Folkhälsomyndigheten kan också ge fördjupad information eller råd i vissa fall.

Följande frågor kan vara användbara när man ska bedöma analysresultatet:

• Vad blir slutsatsen? Går det att bedöma vilken smittkälla som orsakat sjukdom, eller är det fortfarande oklart? Går det att utesluta någon misstänkt smittkälla?
• Vad innebär ett negativt provresultat? Negativa prover behöver inte alltid betyda att det går att utesluta en smittkälla. Det kan exempelvis ha gått för lång tid mellan smittillfället och provtagningen.
• Behöver provtagningen utökas?
• Behövs fortsatta analyser för att få en matchning mellan human-, djur- och vattenprover eller andra miljöprover?

Har man funnit en sannolik smittkälla är det extra viktigt att kommunen genast undanröjer smittan och följer upp eventuella åtgärder. Läs mer om kort- och långsiktiga åtgärder i kapitlet Smittspårning – de viktiga momenten, avsnittet 6. Identifiera och undanröj smittkällan.

Det är ofta svårt att tolka analysresultat av ett legionellaprov och koppla det till risk. För det första är legionella relativt vanligt förekommande i tappvattensystem (6), och för det andra kan halten av legionella variera relativt snabbt från ett prov till ett annat. Bakterierna finns ofta i den biofilm som nästan alltid sitter på insidan av till exempel vattentankar, vattenledningsrör och duschslangar. Halten av legionella vid provtagning kan bli högre om en bit av biofilmen lossnar och samlas upp i det aktuella provet. Eftersom halterna kan variera relativt mycket, finns en teoretisk möjlighet att legionella förekommer i systemet även om bakterierna inte detekteras vid ett specifikt provtagningstillfälle. Därför bör man vara försiktig med att tolka ett enskilt negativt prov som bevis på att legionella inte förekommer.

Det är inte känt vilken halt av legionellabakterier som kan orsaka infektion, och därför kan man inte heller ange någon halt som är säker. Det gör det svårt att utifrån analyssvaret bedöma risken för smittspridning. När legionella påvisas i vattensystem bör man därför agera, även om det inte går att göra någon matchning med humanprover.

Mer information om riskbedömning och analys av legionella finns i Legionella i miljön – en kunskapssammanställning om hantering av smittrisker, kapitlen Befintliga rekommendationer och internationella riktlinjer, Miljöanalys av legionella, Riskanalys av legionella och Smittspårning – utredning av legionellafall och utbrott.

Legionella i miljön – en kunskapssammanställning om hantering av smittrisker

Huvudprincipen är att provtagning av objekt och vidare analyser ska betalas av den som ansvarar för smittspårningen, det vill säga kommunen. Regionen står för kostnader för humanprover. Om en verksamhetsutövare, till exempel en fastighetsägare, själv tar prover får hen stå för kostnaderna. Mer information finns i kapitlet Kostnader och ersättning i samband med smittspårning och undanröjande.

Kommunen är huvudansvarig för att göra besök på plats.

Mer information om olika aktörers ansvarsområden och stödfunktioner finns i kapitlet Myndigheters och andra aktörers ansvar och stöd vid smittspårning.

För att spåra orsaker till objektburen smitta är det viktigt att gå systematiskt tillväga. Ett moment i smittspårningen är att inspektera verksamheter eller misstänkta objekt. Platsbesök hos djurägare kan också behöva göras i vissa fall. Vid vissa tillfällen kan det vara lämpligt att göra ett gemensamt platsbesök med annan myndighet. Till exempel kan kommunen i de fall den inte själv har tillsynsansvaret, göra ett gemensamt besök tillsammans med tillsynsmyndigheten för den aktuella verksamheten.

Syftet med inspektionen eller platsbesöket är oftast att:

• få viktig information från verksamhetsutövaren, personalen eller djurägaren (till exempel information om driftstörningar eller andra avvikelser, och om de känner till fler misstänkta fall).
• ge råd eller se till att verksamhetsutövaren eller djurägaren vidtar omedelbara åtgärder för att förhindra fortsatt smittspridning
• ta prover från misstänkta smittkällor
• identifiera alternativa smittkällor. Till exempel kan det finnas en luftfuktare i en lägenhet, där hypotesen är att duschen är smittkällan.

Provtagning är ofta en viktig och brådskande del i smittspårningsarbetet och utförs ofta i samband med inspektion. Läs mer om provtagning i kapitlet Smittspårning – de viktiga momenten, avsnittet 4. Ta prover.

Mer information om att ge råd om kortsiktiga och långsiktiga åtgärder finns i kapitlet Smittspårning – de viktiga momenten, avsnittet 6. Identifiera och undanröj smittkällan.

Vid en inspektion eller ett platsbesök är det alltid viktigt att presentera sig och sin roll samt förklara varför man är där: Det finns en misstanke om smittspridning från verksamheten eller ett sällskapsdjur, och kommunen ansvarar för att spåra smittan så att inte fler blir sjuka. Nedanstående punkter kan vara ett stöd för dialogen:

• Notera datum, inspektör, adress, namn på verksamheten och namn på och kontaktuppgifter till de personer som närvarar under inspektionen eller besöket.
• Fråga om de vet ifall någon har varit sjuk. Har någon drabbad eller anhörig till en drabbad hört av sig?
• Be personen att tänka igenom den senaste tidens aktiviteter och händelser (beakta inkubationstiden för smittämnet i fråga). Har det inträffat någon driftstörning eller annan avvikelse? När det gäller sällskapsdjur: Vilka fler kan ha kommit i kontakt med djuret och därmed blivit smittade?
• Vid behov, ge råd eller se till att verksamhetsutövaren eller djurägaren vidtar omedelbara åtgärder för att förhindra smittspridning.
• Informera om vad som händer framöver och uppmana verksamhetsutövaren eller djurägaren att höra av sig om de kommer på något mer av vikt eller om de hör om fler som blivit sjuka.

Granskning av en verksamhets egenkontroll görs i första hand inom ramen för tillsynen enligt miljöbalken. Verksamhetens egenkontroll kan dock behöva granskas som en del av smittspårningen, för att utreda vad som orsakade smittspridningen och hur den kan undanröjas.

Om det rör sig om smittspårning i en verksamhet som kommunen inte har tillsynsansvar för bör den samråda med aktuell tillsynsmyndighet, om behov av tillsyn av verksamheten finns.

Vägledning om vad som bör ingå i olika verksamheters egenkontroll, med exempel, finns bland annat i Folkhälsomyndighetens vägledningar om förskolor, skolor, asylboenden, bassängbad och tillfälliga boenden. Mer om Folkhälsomyndighetens tillsynsvägledning om hälsoskydd.

I Folkhälsomyndighetens kunskapssammanställning om legionella finns exempel på vad som kan ingå i egenkontrollen när det gäller risk för legionella i vattensystem, se kapitlen Befintliga rekommendationer och internationella riktlinjer och Riskanalys för legionella. Boverket ger också vägledning om legionella i vattensystem, i Boverkets byggregler (BBR 6:622) och i skriften Har du legionella i dina vattenledningar?

• Legionella i miljön – en kunskapssammanställning om hantering av smittrisker
• Boverkets byggregler (boverket.se)
• Har du legionella i dina vattenledningar? (boverket.se)

Branchorganisationen Säkert vatten beskriver i publikationen Branschregler Säker Vatteninstallation hur VVS-installationer ska utföras och dokumenteras för att bland annat minimera risken för tillväxt av legionella.

Säker Vatten.se (sakervatten.se)

Kommunen är huvudansvarig för att se till att smittkällan identifieras och undanröjs, i samverkan med smittskyddsläkaren.

Andra aktörer kan bistå kommunen i detta moment. När det gäller smitta från sällskapsdjur kan länsstyrelsen (länsveterinären) och andra aktörer med särskild sakkunskap, såsom SVA, ha en roll i arbetet. Mer information om olika aktörers ansvarsområden och stödfunktioner finns i kapitlet Myndigheters och andra aktörers ansvar och stöd vid smittspårning.

För att kunna vidta åtgärder och undvika att fler personer smittas är det viktigt att identifiera en trolig smittkälla. Det kan man göra med hjälp av information från två håll:

• Epidemiologisk utredning. Om flera är drabbade och dessa har besökt samma plats eller verksamhet (objekt), eller har kommit i kontakt med samma sällskapsdjur, kan det tyda på att det är smittkällan. Vid stora utbrott kan man använda sig av enkäter som skickas till samtliga kända fall för att hitta gemensamma nämnare.
• Mikrobiologisk provtagning och analys. Om samma smittämne hittas hos en person och hos ett objekt eller sällskapsdjur kan det objektet eller djuret vara smittkällan. Sambandet blir starkare ju mer detaljerat smittämnet har analyserats genom så kallad epidemiologisk typning. Men ha i åtanke att sällskapsdjuret i fråga kan ha fått sin smitta från den sjuka personen.

Möjligheten att peka ut ett visst objekt eller sällskapsdjur som smittkälla ökar om båda dessa informationskällor överensstämmer. Men det kan ibland räcka med resultat från en av dem för att få tillräckligt stark koppling till ett visst objekt eller sällskapsdjur.

För att förhindra fortsatt smittspridning behöver kommunen vidta åtgärder som undanröjer smittkällan eller bryter smittkedjan. De kan vara kort- eller långsiktiga, och innefatta allt från att ge råd eller förstöra föremål till att ge förelägganden och förbud.

Kortsiktiga åtgärder syftar till att direkt undanröja smittkällan. De utförs ofta tidigt för att snabbt stoppa eller begränsa smittspridningen. Det kan handla om att:

• ge råd (till exempel att ägare till sällskapsdjur med salmonella får hygienråd att följa)
• förbjuda och stänga verksamheter eller installationer tillfälligt
• tillfälligt spärra av områden med handräckning av polis
• kräva sanering (till exempel vid legionella i ett vattenledningsnät, en bubbelpool eller i ett kyltorn)
• informera allmänheten (till exempel skyltar om att inte bada när man misstänker smittämnen i vattnet vid ett strandbad)
• omhänderta saker av personlig natur för att sanera eller förstöra dem
• låta avliva smittade sällskapsdjur.

Vilka kortsiktiga åtgärder som är lämpligast beror på hur allvarlig smittan är, hur stor risken för smittspridning är och om det gäller en verksamhet eller en privatperson.

Sällskapsdjur behöver sällan avlivas eftersom smittspridning vanligtvis kan förhindras på annat sätt, exempelvis om djuret kan hållas isolerat inomhus eller isoleras på annat sätt. Men om kommunen ändå överväger avlivning bör den först samråda med smittskyddsläkaren, och lämpligen även med länsstyrelsen (länsveterinären). Även andra aktörer såsom SVA och Jordbruksverket kan behöva konsulteras inför ett sådant beslut.

Hittills är det ovanligt att personliga föremål behöver förstöras, men möjligheten infördes i miljöbalken eftersom nya sjukdomar och nya hittills okända smittvägar kan uppträda (2).

Långsiktiga åtgärder syftar till att förhindra framtida smittspridning. Det kan handla om att kontrollera att verksamhetsutövare och fastighetsägare:

• upprättar rutiner för riskbedömning, kontroll och uppföljning
• bygger om hela eller delar av verksamheten eller dess installationer
• utbildar personalen.

Det finns ingen tydlig gräns mellan vad som ingår i begreppet undanröja i 9 kap. 15 § miljöbalken och vad som kan betraktas som tillsyn, och smittskyddsåtgärder och tillsyn kan ibland överlappa. Men det är framför allt de kortsiktiga åtgärderna som ingår i kommunens ansvar för att undanröja risken för smittspridning.

Risken för smitta kan anses vara undanröjd när de kortsiktiga åtgärderna har utförts, exempelvis när kommunen har förbjudit en viss verksamhet, förstört saker av personlig natur eller säkerställt att en kattägare fått hygienråd vid salmonella. När det gäller legionella kan det vara svårt att bedöma om risken kan anses undanröjd och vilka halter av legionella som kan anses acceptabla. Efter en kemisk sanering bör man endast kunna påvisa enstaka legionellabakterier per liter vatten. Smittan kan därför anses vara undanröjd när kommunen följt upp effekten av en sanering och konstaterat att den varit effektiv.

De långsiktiga åtgärderna kan ofta ingå i tillsynen. Tillsynsobjekt såsom bassängbad, skolor och äldreboenden omfattas av kommunernas tillsyn enligt miljöbalken, och då kan den inkludera de långsiktiga åtgärderna och uppföljningen av dessa.

När det handlar om tillsynsobjekt som ligger på andra myndigheters ansvar, är det viktigt med samverkan så att inget faller mellan stolarna. Ett exempel är miljöfarliga verksamheter där länsstyrelsen har tillsynsansvaret enligt miljöbalken, och för dem kan länsstyrelsen kräva de utredningar och åtgärder som långsiktigt behövs för att förhindra framtida smittspridning. Kommunen kan, för tydlighetens skull, välja att fatta ett formellt beslut om att smittkällan bedöms som undanröjd, och att vidare ansvar för tillsyn ligger på en annan myndighet.

Kommunen behöver sedan följa upp verksamheten för att säkerställa att åtgärderna har varit tillräckliga. Eftersom en del åtgärder kan ta tid att genomföra kan en uppföljning behöva planeras in längre fram.

Efter en sanering av legionella i en vatteninstallation är det inte ovanligt att återväxt sker efter en tid. Det är därför viktigt att fastighetsägaren eller verksamhetsutövaren fortsätter att ta prover även på längre sikt, det vill säga veckor och månader, eventuellt längre. De kan även behöva se över rutiner för att sköta och kontrollera tappvattensystemet. I de fall kommunen har tillsynsansvar för verksamheten kan uppföljningen av detta utgöra en del av tillsynen och därmed handläggas som ett separat ärende.

Miljöbalken och tillhörande förordningar anger att kommunen exempelvis kan:

• omhänderta saker av personlig natur för att sanera eller förstöra dem, enligt 9 kap. 15 § miljöbalken
• låta avliva sällskapsdjur, enligt 9 kap. 15 § miljöbalken
• förbjuda hela eller delar av en verksamhet under en viss tidsperiod, enligt 26 kap. 9 § miljöbalken
• förelägga verksamhetsutövaren att vidta åtgärder, exempelvis åtgärda felaktiga installationer, rengöra och sanera verksamheten, höja temperaturen och övervaka temperaturer i vatteninstallationer (vid legionella) och utföra renoveringar eller ombyggnationer, enligt 26 kap. 9 § miljöbalken
• förelägga verksamhetsutövaren eller en fastighetsägare att undersöka verksamheten och dess verkningar, till exempel att vid legionella undersöka och felsöka temperaturen i vatteninstallationer och deras ledningsnät. Om det är lämpligare får tillsynsmyndigheten i stället besluta att en sådan undersökning ska utföras av någon annan, enligt 26 kap. 9 och 22 § miljöbalken
• förelägga verksamhetsutövaren att lämna in de uppgifter och handlingar som behövs för tillsynen, till exempel skriftliga rutiner, provtagningsresultat och ritningar över en anläggning eller verksamhet, enligt 26 kap. 9 och 21 § miljöbalken
• förelägga verksamhetsutövaren att upprätta, förbättra eller bedriva egenkontroll, det vill säga att fortlöpande riskbedöma, planera och kontrollera verksamheten, till exempel upprätta rutiner för löpande provtagning och kontroll, enligt 26 kap. 9 och 19 § miljöbalken. Om det är frågan om en anmälningspliktig hälsoskyddsverksamhet omfattas verksamheten av förordningen (1998:901) om egenkontroll
• förelägga verksamhetsutövaren att skaffa sig bättre kunskap och utbildning, till exempel utbilda sin personal i grundläggande rengöring och desinfektion eller provtagning, enligt 2 kap. 2 § och 26 kap. 9 § miljöbalken
• besluta om förelägganden eller förbud med vite, enligt 26 kap. 14 § miljöbalken
• besluta om omedelbar verkställighet, vilket innebär att beslutet gäller trots att det överklagas, enligt 26 kap. 26 § miljöbalken
• besluta att rättelse kan vidtas på den felandes bekostnad, enligt 26 kap. 18 § miljöbalken.

Mer information om miljöbalkens regler, såsom de allmänna hänsynsreglerna, tillsyn, egenkontroll och sanktioner, finns i Folkhälsomyndighetens vägledning om miljöbalkens regler.

Någon skälighetsavvägning enligt 2 kap. 7 § miljöbalken behöver inte göras när man undanröjer smitta. Anledningen är att smittspridning eller befarad smittspridning av en allvarlig smittsam sjukdom inte anses vara en sådan olägenhet som man får acceptera på grund av till exempel tekniska och ekonomiska avvägningar (2). Vid konstaterad eller befarad smittspridning av sådan sjukdom bör kommunen alltså inte vänta på att en ägare eller nyttjanderättshavare vidtar åtgärder (2). I stället är kommunen skyldig att direkt undanröja risken för smittspridning. I all myndighetshandläggning måste dock myndigheten iaktta proportionalitetsprincipen enligt 5 § förvaltningslagen 2017:900. Det kan till exempel innebära avvägningar mellan olika åtgärder och att välja den som är minst ingripande om den leder till samma resultat.

I vissa utredningar av objektburna smittor kan man misstänka att smittspridningen orsakats av en brottslig handling. Det kan till exempel vara fråga om vållande till kroppsskada eller sjukdom, spridande av smitta eller andra brott. Om det finns brottsmisstankar ska verksamhetsutövaren anmälas till polisen. Det kan vara bra att rådgöra med jurist och åklagare innan anmälan görs. Både sanktioner och eventuella åtalsanmälningar kan ses som viktiga delar av en myndighets arbete.

Kommunen är huvudansvarig för att dra slutsatser, avsluta och rapportera, i samråd med smittskyddsläkaren.

Andra aktörer kan bistå kommunen i detta moment. Till exempel kan länsstyrelsen (länsveterinären) utgöra ett stöd när det handlar om smitta från sällskapsdjur. Mer information om olika aktörers ansvarsområden och stödfunktioner finns i kapitlet Myndigheters och andra aktörers ansvar och stöd vid smittspårning.

Innan en utredning avslutas är det viktigt att försäkra sig om att risken för smitta har undanröjts, så långt det är möjligt. Utredningen kan troligen avslutas om:

• en sannolik smittkälla har identifierats, eller det inte går att komma längre i utredningen med rimliga insatser, och
• åtgärder för att förhindra smittspridning har genomförts och inga nya fall tillkommer.

Som framgår av avsnittet 6. Identifiera och undanröj smittkällan, kan kommunen om det är lämpligt fatta ett formellt beslut om att smittkällan bedöms som undanröjd.

Formulera en kort slutsats efter varje utredning av objektburen smitta där det framgår vad utredningen har kommit fram till. Vad orsakade smittspridningen? Om orsaken inte kunnat klarläggas, skriv vilka möjliga orsaker det finns alternativt att det inte går att fastställa orsaken.

Slutsatsen rapporteras till övriga inblandande aktörer och sparas i ärendet. Den kan komma till nytta vid eventuella kommande utredningar av objektburen smitta.

Vid större eller särskilt lärorika utbrott kan det vara bra att skriva en sammanfattande redogörelse av utbrottet och utredningen, gärna tillsammans med andra inblandade aktörer. Sammanfattningen kan vara i form av en dag-för-dag-beskrivning av utredningen, eller i en annan form som bedöms vara lämplig.

Händelser som dokumenterats väl kan hjälpa kommunen, smittskyddsläkaren och Folkhälsomyndigheten att ta fram rutiner, råd och rekommendationer för att förhindra framtida smittspridning. Redogörelsen kan även användas för att hjälpa den berörda verksamheten att undvika liknande misstag framöver samt bli ett viktigt underlag vid en eventuell rättsprocess.

När utredningen är klar, se till att informera alla berörda om utredningens resultat. Det kan till exempel vara den person som gjorde anmälan, verksamhetsutövaren, smittskyddsläkaren, Försvarsinspektören för hälsa och miljö (FIHM), länsveterinären och Folkhälsomyndigheten. Det är särskilt viktigt vid större utredningar eller när det handlat om någon speciell incident, exempelvis en ovanlig smitta eller smittkälla.

Om en person smittas av legionella på ett kommersiellt boende, t.ex. ett hotell, under en resa inom Sverige ska detta rapporteras till ECDC (Europeiska smittskyddsmyndigheten). Folkhälsomyndigheten ansvarar för rapporteringen, men vid flera fall på samma boende kan kommunen bli inblandad och behöva hjälpa till med att fylla i formulär för reserelaterade fall.

I detta kapitel beskrivs vilket ansvar som olika aktörer har och vilket stöd de kan ge kommunen vid en smittspårning. Kapitlet inleds med tabellerna 1–3 nedan som sammanfattar vilka aktörer som ansvarar för de patientrelaterade, de miljörelaterade och de djurrelaterade delarna av en smittspårning enligt miljöbalken. Därefter följer en mer ingående beskrivning av deras ansvar.

Beroende på smittspridningens karaktär och typen av smittämne samarbetar kommunen och smittskyddsläkaren med andra myndigheter och aktörer på lokal, regional eller nationell nivå. God samverkan mellan inblandade aktörer är en förutsättning för ett effektivt smittskyddsarbete, och därför är det reglerat i smittskyddslagen. Enligt 1 kap. 10 § ska myndigheter inom smittskyddet, andra berörda myndigheter, läkare och annan hälso- och sjukvårdspersonal samverka för att förebygga och begränsa utbrott eller spridning av smittsamma sjukdomar. Samverkan mellan myndigheter är också reglerad i förvaltningslagen (2017:900), och enligt miljöbalken ska tillsynsmyndigheter samarbeta med varandra. För att uppnå god samverkan är det viktigt att känna till vilket ansvar olika aktörer har.

Kommunen har genom 9 kap. 15 § miljöbalken givits ett tydligt ansvar för smitta som sprids via objekt eller sällskapsdjur. När kommunen vet eller misstänker att en allvarlig smittsam sjukdom sprids via ett objekt eller sällskapsdjur måste kommunen omedelbart vidta de åtgärder som behövs för att spåra smittan och se till att den undanröjs. I smittspårningsarbetet ingår att ta emot anmälningar om misstänkta fall av objektburen smitta samt utreda och spåra smittan, till exempel genom att intervjua drabbade, genomföra inspektioner, ta prov på misstänkta objekt och skicka vidare för analys. I detta arbete samarbetar kommunen med smittskyddsläkaren och andra berörda aktörer. Kommunen har dock huvudansvaret för detta arbete.

Kommunens ansvar enligt 9 kap. 14 § miljöbalken innebär att kommunen måste informera smittskyddsläkaren om den får information som kan ha betydelse för smittskyddsläkarens verksamhet. Denna bestämmelse tydliggör vikten av samverkan mellan kommun och smittskyddsläkare.

Kommunens miljö- och hälsoskyddsnämnd ansvarar även för den förebyggande hälsoskyddstillsynen enligt miljöbalken.

I varje region finns en smittskyddsläkare – en myndighet som ansvarar för det personrelaterade smittskyddet. Smittskyddsläkarens verksamhet utförs av smittskyddsenheter, och vid varje regions smittskyddsenhet finns en smittskyddsläkare och eventuellt biträdande smittskyddsläkare samt smittskyddsjuksköterskor, administratörer och i vissa regioner även andra kompetenser. Smittskyddsläkaren ska enligt smittskyddslagen planera, organisera och leda smittskyddet och verka för effektivitet och samordning.

Mer specifikt ska smittskyddsläkaren bland annat, enligt 6 kap. 2 § smittskyddslagen:

• vidta förebyggande åtgärder mot smittsamma sjukdomar
• se till att allmänheten har tillgång till den information som behövs för att var och en ska kunna skydda sig mot smittsamma sjukdomar
• följa upp anmälningar om inträffade sjukdomsfall och se till att man sätter in de åtgärder som behövs för att finna smittkällan och identifiera personer som kan ha utsatts för smittrisk
• se till att de som kan ha smittats får lämpliga råd och förhållningsregler samt det stöd och/eller den vård som sjukdomen eller smittrisken kräver.

Smittskyddsläkaren har alltså det samlade ansvaret för smittskyddsarbetet inom regionen. Smittskyddsläkaren ska också vid behov samarbeta med andra myndigheter i det förebyggande smittskyddsarbetet, och ska enligt 6 kap. 7 § smittskyddslagen:

• skyndsamt underrätta kommunen om iakttagelser som har betydelse för det objektinriktade smittskyddet
• på begäran få fortlöpande information om beslut som fattas eller åtgärder som planeras eller vidtas enligt miljöbalken.

Både smittskyddsenheterna och Folkhälsomyndigheten tar emot rapporter om fall av anmälningspliktiga smittsamma sjukdomar från behandlande läkare och kliniska laboratorier via SmiNet, ett nationellt webbaserat anmälningssystem. I SmiNet kan smittskyddsenheter och Folkhälsomyndigheten skapa gemensamma utbrottsutredningar.

SmiNet

Vid utredningar av smitta från objekt eller sällskapsdjur bör smittskyddsenhetens samarbete med kommunen utgå från den regionala epidemiberedskapsplanen, som tydliggör ansvarsfördelningen och rutinerna för utbrottshantering.

När det gäller utbrott av smitta från objekt eller sällskapsdjur kan smittskyddsenheten bistå kommunen med att:

• kartlägga och bedöma smittkällor, formulera en falldefinition och ta fram en eller flera hypoteser
• ge råd om provtagning och vidare analyser samt bedöma analysresultat
• organisera samverkan och intervjua smittade personer.

Länsstyrelsen har det regionala ansvaret för att leda och samordna åtgärder mot smittsamma djursjukdomar. Länsstyrelsen samarbetar med smittskyddsläkaren, Folkhälsomyndigheten, Jordbruksverket, Livsmedelsverket, SVA, kliniskt verksamma veterinärer och länets kommuner. Länsstyrelsen är även tillsynsmyndighet för djurhälsopersonal enligt lagen (2009:302) om verksamhet inom djurens hälso- och sjukvård.

Dessutom har länsstyrelsen en samordnande roll i länet vid händelse av kris, till exempel vid epizootisjukdomar såsom svinpest eller fågelinfluensa, större livsmedels- eller foderutbrott, salmonellautbrott hos livsmedelsproducerande djur, dricksvattenutbrott, problem med dricksvattenförsörjningen och pandemier. Länsstyrelsen ansvarar också för länets tillsynsvägledning enligt miljöbalken.

Länsstyrelsen får kännedom om misstänkta och bekräftade fall av anmälningspliktiga smittsamma djursjukdomar genom inrapporteringar från laboratorier eller veterinärer. Anmälningsplikten gäller för de smittsamma djursjukdomar eller smittämnen som regleras i föreskrifter från Jordbruksverket.

Vid smittspårning bidrar länsstyrelsen huvudsakligen med samordning, inte utredning. Länsstyrelsen bedömer behovet av vidare åtgärder, samverkan och samordning mellan olika myndigheter och aktörer utifrån smittans art och de aktuella omständigheterna samt varje myndighets ansvar. Till exempel kan det vara aktuellt att sprida information, ordna gemensamma möten eller samordna arbetet vid utbrott som omfattar flera kommuner och/eller län.

Länsveterinären är anställd av länsstyrelsen och arbetar med bland annat smittskydd, kontroll av primärproduktionen (livsmedel och foder), djurskydd, animaliska biprodukter, kontroll av djurhälsopersonal, kontroll av hygienplaner på veterinärkliniker och läkemedelsanvändning till djur. Länsveterinären kan alltså bli inkopplad vid misstanke om allvarlig smittsam sjukdom som sprids via sällskapsdjur till människa.

Länsveterinären informerar smittskyddsläkaren och kommunen om inträffade fall av zoonoser, för kännedom och eventuella åtgärder.

Kommunen bör kontakta länsstyrelsen vid misstanke om utbrott av smitta som är kopplad till djurhållning, primärproduktion eller foder, eller vid utbrott som berör flera kommuner i samma län.

När det gäller misstänkt eller konstaterad smitta från sällskapsdjur kan länsstyrelsen och länsveterinären bistå kommunen med:

• veterinärmedicinsk kompetens
• samverkan kring utredningar, åtgärder och ansvarsförhållanden
• kontakter med andra myndigheter och samverkan mellan olika aktörer, till exempel kommunen, smittskyddsläkaren och länsstyrelsen
• regional samordning vid utbrott som är kopplade till flera län.

Läkare och annan hälso- och sjukvårdspersonal ska ”vara uppmärksamma på förekomsten av smittsamma sjukdomar och vidta de åtgärder som skäligen kan krävas från smittskyddssynpunkt” (2 kap. 4 § smittskyddslagen).

Det är ofta läkare och annan hälso- och sjukvårdspersonal som får de första indikationerna på att en smitta drabbat en eller fler människor, och som ansvarar för att undersöka och provta patienten. Om det gäller en allmänfarlig eller annan anmälningspliktig sjukdom ska den behandlande läkaren utan dröjsmål anmäla detta till smittskyddsläkaren och till Folkhälsomyndigheten. Detta görs genom SmiNet, ett nationellt webbaserat anmälningssystem.

SmiNet

Den behandlande läkaren har inledningsvis ansvaret för att spåra smittan, men smittspårningen kan även bedrivas av annan hälso- och sjukvårdspersonal som har särskild kompetens i smittspårning. Den behandlande läkarens roll är att fråga patienten hur hen kan ha blivit smittad och om andra personer kan ha smittats. Den sjukvårdspersonal eller behandlande läkare som ansvarar för smittspårningen är skyldig att underrätta de personer som kan ha smittats och kalla dem till en läkarundersökning.

Den behandlande läkaren är enligt smittskyddslagen också skyldig att samverka med andra berörda myndigheter för att förebygga fortsatt smittspridning. Om man misstänker att smittkällan är ett objekt eller ett sällskapsdjur tar kommunen över ansvaret för att spåra och undanröja smittan.

Folkhälsomyndigheten har ett samordningsansvar för landets smittskydd och ska ta de initiativ som krävs för att upprätthålla ett effektivt smittskydd (1 kap. 7 § smittskyddslagen). Folkhälsomyndigheten ska följa och vidareutveckla smittskyddet samt följa och analysera det epidemiologiska läget nationellt och internationellt. SmiNet ger en kontinuerlig överblick över det epidemiologiska läget i landet, vilket gör det lättare att upptäcka utbrott och samverka med landets smittskyddsenheter.

SmiNet

Folkhälsomyndigheten är även nationell kontaktpunkt för rapporter om utbrott av smittsamma sjukdomar och andra typer av hälsohot, både på EU-nivå och internationellt, enligt Världshälsoorganisationens (WHO:s) internationella hälsoreglemente (IHR).

Information om aktuella och tidigare utbrott

Folkhälsomyndigheten ska också bistå kommunerna med expertstöd om de har konstaterade eller misstänkta utbrott av allvarliga smittsamma sjukdomar, enligt 10 § förordning (2013:1020) med instruktion för Folkhälsomyndigheten. Detta inbegriper också sådana sjukdomar som sprids via objekt eller sällskapsdjur.

Vid större eller regionöverskridande utbrott kan Folkhälsomyndigheten delta aktivt i utredningsarbetet eller samordna kommunikationen nationellt. Folkhälsomyndigheten kan då samordna och ge stöd på flera olika sätt, men i princip inom tre olika områden: epidemiologi, statistik och mikrobiologi. Det kan exempelvis gälla att utforma enkäter, göra statistiska analyser av insamlad data och typa prov. Folkhälsomyndigheten kan bistå med rådgivning även om det rör sig om enstaka fall av smitta.

Folkhälsomyndigheten ska också, enligt miljötillsynsförordningen (2011:13), ge tillsynsvägledning enligt miljöbalken i frågor om smittskydd och övrigt hälsoskydd av hygienisk eller medicinsk karaktär. Där ingår dock inte frågor som omfattas av Socialstyrelsens vägledningsområde som rör yrkesmässig hygienisk verksamhet.

Flera av de smittämnen som kan orsaka allvarlig smittsam sjukdom, exempelvis legionella, salmonella och ehec, ingår i Folkhälsomyndighetens mikrobiella och immunologiska övervakningsprogram. Genom programmen går det att bevaka hur förekomsten av smittämnena förändras över tid.

Mikrobiella och immunologiska övervakningsprogram

Landets kliniska mikrobiologiska laboratorier skickar in framodlade isolat eller provmaterial (humanprov) till Folkhälsomyndigheten. Folkhälsomyndigheten gör sedan typningsanalyser vars svar kan signalera att flera personer har smittats av samma typ av smittämne, vilket kan tyda på en gemensam smittkälla. Det är med hjälp av typningsresultaten som man kan koppla ihop smittämne av samma typ från exempelvis human- och miljöprov i syfte att spåra smittkällan.

När det gäller misstänkt eller konstaterad smitta från objekt eller sällskapsdjur kan Folkhälsomyndigheten bistå kommunen med:

• råd och stöd vid provtagning av objekt (till exempel provtagning för legionella)
• epidemiologisk typning av vissa smittämnen från human- och miljöprov
• stöd vid tolkning av analyssvar
• vägledning enligt miljöbalken.

Jordbruksverket ska bland annat säkerställa ett gott hälsotillstånd hos djur i människans vård, och bidra till att säkerställa en god folkhälsa genom att förebygga och bekämpa smittspridning bland djur i enlighet med EU-bestämmelser och svenska författningar. Jordbruksverket ska även säkerställa ett gott djurskydd och verka för säkra livsmedel.

Om man misstänker samband mellan smitta hos människa och smitta hos djur kan Jordbruksverket kontaktas av en länsveterinär som haft kontakt med den utredande smittskyddsläkaren. Jordbruksverket kan även få informationen från en behandlande veterinär eller ett laboratorium. I vissa fall kommer informationen direkt från en annan central myndighet.

När det gäller misstänkt eller konstaterad smitta från djur har Jordbruksverket ansvar för att hantera följande:

• Fall eller utbrott av epizootier i enlighet med epizootilagen och epizootiförordningen (1999:659). Vilka sjukdomar som ingår framgår av Statens jordbruksverks föreskrifter (SJVFS 1999:102) om epizootiska sjukdomar (Saknr K6).
• Fall eller utbrott av salmonella hos djur i enlighet med zoonoslagen, zoonosförordningen (1999:660) och Statens jordbruksverks föreskrifter (SJVFS 2004:2) om bekämpande av salmonella hos djur (Saknr K102). Bekämpningsåtgärder enligt dessa föreskrifter tillämpas i första hand vid salmonella hos livsmedelsproducerande djur.
• Stöd till länsstyrelserna i deras tillsyn gällande MRSA och MRSP hos sällskapsdjur och häst, i enlighet med Statens jordbruksverks föreskrifter och allmänna råd (SJVFS 2013:14) om förebyggande och särskilda åtgärder avseende hygien m.m. (Saknr K112).

Jordbruksverket har också möjlighet att fatta enskilda beslut med stöd av lagen om provtagning på djur, m.m. för att eventuellt hantera andra smittämnen.

När det gäller misstänkt eller konstaterad smitta från sällskapsdjur kan Jordbruksverket bistå kommunen med:

• information och stöd om hantering av vissa sjukdomar hos sällskapsdjur
• information om generella frågeställningar som handlar om djurskyddsregler, till exempel hur djur får hållas, transporteras och avlivas
• information om kraven i den EU-lagstiftning som reglerar animaliska biprodukter och därav framställda produkter. Den lagstiftningen reglerar bland annat hantering av döda djur och delar från levande eller döda djur.

SVA är en veterinärmedicinsk expertmyndighet med beredskapsuppdrag och arbetar för en god djur- och folkhälsa, en god miljö och en uthållig livsmedelsproduktion. SVA ska förebygga, diagnostisera, utreda och bekämpa smittsamma sjukdomar, inklusive zoonoser. Myndigheten tillhandahåller ett mikrobiologiskt laboratorium och en effektiv vaccinberedskap så att sjukdomsutbrott hos djur snabbt kan diagnostiseras och bekämpas. Dessutom ska SVA analysera smittämnen och kemiska restsubstanser i foder samt följa och analysera utvecklingen av antimikrobiell resistens. SVA är ett nationellt referenslaboratorium för flera smittämnen hos djur och i foder, och samarbetar aktivt med referenslaboratorier i andra länder.

När det gäller misstänkt eller konstaterad smitta från sällskapsdjur kan SVA bistå kommunen med att:

• ge råd vid smitta från djur, djurmiljö eller foder
• ge råd om provtagning av djur, djurmiljö eller foder
• påvisa, primärdiagnostisera och epidemiologiskt typa smittämnen från djur
• tolka analysresultat
• samarbeta med andra aktörer vid utredning och bevakning av utbrott.

Socialstyrelsen ska, enligt miljötillsynsförordningen, bland annat ge tillsynsvägledning i frågor om hälsoskydd som rör yrkesmässig hygienisk verksamhet samt smittförande avfall från hälso- och sjukvården.

Tillsynsvägledningen innefattar att utvärdera, följa upp och samordna tillsyn samt ge stöd och råd till tillsynsmyndigheterna. Man bör kontakta Socialstyrelsen vid misstänkt smittspridning från objekt eller sällskapsdjur i en verksamhet som bedriver yrkesmässig hygienisk verksamhet, det vill säga skönhetssalonger, tatueringsstudios, fotvårdsverksamheter och liknande.

När det gäller misstänkt eller konstaterad smitta från objekt kan Socialstyrelsen bistå kommunen med att:

• vägleda om lämpliga hygien- och behandlingsrutiner, hantering och skötsel av instrument och redskap samt lämplig utformning, inredning och skötsel av lokaler med syfte att identifiera och undanröja smitta
• samordna insatser mellan kommuner i de fall smittspridningen rör sig över kommungränser.

Havs- och vattenmyndigheten (HaV) föreskriver och vägleder kommunerna om förvaltning av EU-bad. HaV ger också tillsynsvägledning om små avloppsanläggningar upp till och med 200 personekvivalenter. Genom dessa ansvarsområden skulle HaV kunna bli inblandad och ha en stödjande roll i fall av objektburen smitta som misstänks ha koppling till strandbad eller små avloppsanläggningar.

Försvarsinspektören för hälsa och miljö (FIHM) ansvarar för tillsynen av alla verksamheter och åtgärder inom Försvarsmakten, Fortifikationsverket, Försvarets materielverk och Försvarets radioanstalt, enligt miljötillsynsförordningen. Tillsynsansvaret omfattar bland annat miljö- och hälsoskydd, livsmedelssäkerhet, djurskydd, hälso- och sjukvård och smittskydd.

FIHM ska vidta åtgärder för att spåra eventuella smittor och undanröja risken för smittspridning som är kopplad till ovan nämnda verksamhetsutövare. FIHM ska samråda med den berörda kommunen och smittskyddsläkaren i smittspårningsarbetet. Smitta kan spridas mellan civilsamhället och försvarssektorns verksamheter, och därför är det viktigt att den myndighet som först får vetskap om en eventuell spridning av en smittsam sjukdom ser till att involvera andra berörda myndigheter. Tillämpningen av smittskyddslagstiftningen och bland annat miljöbalken kan komma att kräva ett nära samarbete mellan smittskyddsenheten, kommunen och FIHM.

När det gäller misstänkt eller konstaterad smitta från objekt eller sällskapsdjur enligt miljöbalken ska FIHM:

• utreda och smittspåra misstänkt eller konstaterad smitta från objekt eller sällskapsdjur som är kopplade till Försvarsmakten, Fortifikationsverket, Försvarets materielverk och Försvarets radioanstalt
• fatta beslut om åtgärder eller förbud i syfte att undanröja risken för smittspridning inom alla verksamheter och åtgärder som bedrivs av Försvarsmakten, Fortifikationsverket, Försvarets materielverk eller Försvarets radioanstalt.

Arbetsmiljöverkets tillsyn grundas främst på arbetsmiljölagen (1977:1160) och Arbetsmiljöverkets föreskrifter. Myndigheten riktar normalt sina krav mot arbetsgivaren, men kan även ställa krav på tillverkare och den som rår över ett arbetsställe samt förbjuda fastighetsägare att upplåta lokaler för verksamhet ifall lokalerna är olämpliga som arbetslokaler.

Arbetsmiljöverket har föreskrifter (AFS 2018:4) om smittrisker. Syftet med föreskrifterna är att förebygga att arbetstagare blir infekterade av smittämnen, eller blir varaktiga bärare av smittämnen, på grund av sina arbetsuppgifter. I föreskrifterna (AFS 2011:19) om kemiska arbetsmiljörisker finns det även krav som berör smittriskområdet. Dessa föreskrifter omfattar bl.a. mögelsporer och kemiska ämnen som frisätts från mikroorganismer och som kan medföra allergi och ge toxiska effekter. När det gäller misstänkt eller konstaterad smitta från objekt eller sällskapsdjur kan Arbetsmiljöverket utföra:

• tillsyn av arbetsplatser och utreda eventuella brister i arbetsmiljön
• marknadskontroll av personlig skyddsutrustning.

Livsmedelsverket har ett övergripande ansvar för att utbrott av livsmedelsburen smitta utreds, enligt förordningen (2005:422) om övervakning av zoonoser och zoonotiska smittämnen hos djur och livsmedel. Livsmedelverket har expertkompetens inom området livsmedel och dricksvatten, och arbetar för att konsumenter ska ha tillgång till säker mat och bra dricksvatten. Ansvaret för att kontrollera livsmedelsföretag delas i huvudsak mellan Livsmedelverket, länsstyrelserna och kommunerna.

Förordning (2005:422) om övervakning av zoonoser och zoonotiska smittämnen hos djur och i livsmedel (Riksdagen.se)

Livsmedelsverket ansvarar även för gränskontrollen för produkter som ska kontrolleras vid EU-gränsen, är kontaktpunkt för varningssystemet RASFF (Rapid Alert System for Food and Feed) och ska kommunicera identifierade brister till andra berörda länder.

Myndigheten har inget ansvar för att hantera smitta från sällskapsdjur eller andra objekt än livsmedel.

Naturvårdsverket är en statlig myndighet som på uppdrag av regeringen arbetar med miljöfrågor inom Sverige, EU och internationellt. Naturvårdsverket ska ge tillsynsvägledning för miljöfarlig verksamhet där objektburen smitta kan uppstå, exempelvis via bioreningsanläggningar och vissa kyltorn.

Naturvårdsverket kan ge kommunen råd om tillsynen i de delar som inte handlar om smittskydd. Det gäller vid en konstaterad smitta från en miljöfarlig verksamhet och när smittan beror på att verksamheten inte gjort det som är skäligt enligt miljöbalkens hänsynsregler.

Inspektionen för vård och omsorg (IVO) ansvarar för tillsyn av hälso- och sjukvård (förutom försvarets), hälso- och sjukvårdspersonal, socialtjänst och verksamhet enligt lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS). Myndigheten ansvarar också för viss tillståndsprövning. Om kommunen har ansvarat för en smittspårning i en sådan verksamhet som IVO har tillsyn över kan kommunen behöva informera IVO om detta, då det kan finnas behov av fortsatt tillsyn.

Mer information om ansvarsfördelningen gällande tillsynen av vårdlokaler finns i Folkhälsomyndighetens vägledning om ansvar för tillsyn av lokaler för vård och omsorg (3).

• Aerosol – partiklar som är finfördelade i luft, exempelvis små vattendroppar som svävar i luften.
• Agens – smittämne.
• Biofilm – en hinna bestående av mikroorganismer, till exempel bakterier, som växer på en yta.
• Epidemiologi – vetenskaplig disciplin som sysslar med sjukdomars utbredning, orsaker och förlopp.
• Epidemiologisk typning – typning av smittämne som sker i samband med en smittspårning.
• Epizooti – en allvarlig smittsam djursjukdom som kan vara ett hot mot människors eller djurs hälsa. Några av de allvarligaste epizootisjukdomarna är mul- och klövsjuka, fågelinfluensa, svinpest, mjältbrand och rabies.
• Fjäderfä – höns, kalkoner, pärlhöns, ankor, gäss, vaktlar, duvor, fasaner, rapphöns och strutsfåglar som fortplantas eller hålls i fångenskap för avel, produktion av kött eller konsumtionsägg eller för att bevara viltstammen genom utsättning.
• Helgenomsekvensering – karakteriseringen av hela arvsmassan hos en organism.
• Humanprov – prov taget på människa, till exempel blod eller avföring.
• Inkubationstid – den tid som förflyter mellan smittotillfället och tidpunkten då en sjukdom bryter ut, det vill säga då individen får symtom.
• Isolat – inom mikrobiologi en koloni av identiska mikroorganismer, från en enskild mikroorganism som isolerats ur en blandad population.
• Sekvenstyp (ST) – resultat av typning där ett bestämt antal gener hos smittämnet har analyserats.
• Typning – metoder för att artbestämma, klassificera och jämföra olika organismer och deras undertyper. Till exempel kan man typa olika isolat av bakterier.
• Utbrott – en plötslig stegring av antalet fall, eller att fler fall än förväntat inträffar under en avgränsad period.
• Vattenprover och andra miljöprover – prover tagna på föremål, ytor, vatten eller jord.
• Zoonos – sjukdomar som sprids naturligt mellan djur och människa.

• ECDC – European center for disease prevention and control (EU:s smittskyddsmyndighet)
• Ehec – Enterohemorragisk E.coli
• FIHM – Försvarsinspektören för hälsa och miljö
• IHR – Internationella hälsoreglementet
• MRSA – Meticillinresistenta S. aureus
• MRSP – Meticillinresistenta S. pseudintermedius
• SVA – Statens veterinärmedicinska anstalt

Den externa referensgruppen har inkluderat miljö- och hälsoskyddsinspektörer från Enköping, Falkenberg, Göteborg, Kalmar, Knivsta, Linköping, Stockholm, Uppsala och Östersunds kommuner samt smittskyddsläkare och smittskyddssjuksköterskor från regionerna Stockholm och Jämtland-Härjedalen. Referensgruppen har också omfattat representanter för Arbetsmiljöverket, Försvarsinspektören för hälsa och miljö, Jordbruksverket, Livsmedelsverket, länsstyrelser, Myndigheten för samhällsskydd och beredskap, Naturvårdsverket, Socialstyrelsen, Statens veterinärmedicinska anstalt och Sveriges Kommuner och Regioner (SKR). I den externa remissrundan har ytterligare instanser lämnat synpunkter på vägledningen.

1. Folkhälsomyndigheten. Kommunernas beredskap att hantera allvarliga smittsamma sjukdomar som sprids via sällskapsdjur och objekt. Folkhälsomyndigheten, 2018. [citerad 2020-10-08]. Hämtad från: https://www.folkhalsomyndigheten.se/publicerat-material/publikationsarkiv/k/kommunernas-beredskap-att-hantera-allvarliga-smittsamma-sjukdomar-som-sprids-via-sallskapsdjur-och-objekt/
2. Regeringens proposition 2003/04:30. Ny smittskyddslag m.m. . Stockholm: Regeringen. [citerad 2020-10-08]. Hämtad från: https://www.regeringen.se/49bbe2/contentassets/5f4e2378ea7644f5bfce390495108ef1/del-1-t.o.m.-kap.-23-ny-smittskyddslag-m.m
3. Folkhälsomyndigheten. Ansvar för tillsyn av lokaler för vård och omsorg. 2019.
4. Regeringsrättens årsbok [RÅ] 1988 ref. 110. Angående hållande av höns. Stockholm: Regeringsrätten
5. Miljösamverkan Västra Götaland. Rapport om inventering av kyltorn m.m. i Miljösamverkan Västra Götalands Delprojekt legionella. 2008. Hämtad från: http://www.miljosamverkanvg.se/SiteCollectionDocuments/Projekt%20och%20rapporter/H%C3%A4lsoskydd/Legionella/rapport-legionella-inventering-kyltorn-2008.pdf
6. Szewzyk R, Stenström TA. Kartläggning av förekomsten av legionella i svenska vattensystem. Stockholm: Byggforskningsrådet, 1993. R9:1993. [citerad 2020-10-08]. Hämtad från: http://www.byggnadsmaterial.lth.se/fileadmin/byggnadsmaterial/BFR-publ/BFR_1993-R9.pdf

Bilaga 1. Exempel på allvarliga smittsamma sjukdomar enligt miljöbalken (PDF, 175 kB)

Bilaga 2. Intervjufrågor vid misstänkt smitta från objekt eller sällskapsdjur (PDF, 153 kB)

Bilaga 3. Intervjufrågor vid misstänkt legionellasmitta (PDF, 146 kB)

Bilaga 4. Fallbeskrivningar och hypoteser inför vidare utredning, provtagning och analys (PDF, 170 kB)