Denna publikation är avsedd att ge vägledning om profylax mot hepatit A, både före och efter exponering. Bland annat beskrivs vilka personer som kan ha ökad risk för smitta, hos vilka närkontakter till den smittade behovet av postexpositionsprofylax bör bedömas och hur profylaxen bör erbjudas.

Målgruppen för vägledningen är regionernas smittskyddsenheter och hälso- och sjukvårdspersonal.

I arbetet med publikationen har medarbetare från Folkhälsomyndigheten och representanter från regionala smittskyddsenheter i Skåne, Stockholm och Västra Götaland deltagit.

Folkhälsomyndigheten

Sören Andersson

Enhetschef, Enheten för vaccinationsprogram

Avdelningen för folkhälsoanalys och datautveckling

Preexpositionsprofylax (PrEP) med vaccin är aktuell för personer som har ökad risk för att bli smittade eller drabbas av svår sjukdom av hepatit A.

Grupper med ökad risk:

• personer (barn och vuxna) som ska resa till eller leva i länder där det finns ökad risk för hepatit A
• män som har sex med män
• personer som injicerar droger
• personer med kronisk leversjukdom.

Hepatit A-vaccin ges i 2 doser med minst 6 månaders intervall mellan doserna.

Om en person behöver skydd även mot hepatit B kan kombinationsvaccin mot hepatit A och B användas. För kombinationsvacciner gäller oftast 3-dosschema.

Postexpositionsprofylax (PEP) bör erbjudas till icke-immuna närkontakter till en person med hepatit A-infektion så snart som möjligt och senast 14 dagar efter exponering.

Behovet av PEP bör bedömas hos följande kontakter:

• hushållskontakter
• andra nära kontakter, inklusive sexuella kontakter
• barn och personal på förskolan, som delat toalett och ätit tillsammans med indexfallet
• patienter som delat vårdrum och toalett med indexfallet
• kontakter som delat injektionsverktyg
• andra som kan ha smittats via till exempel livsmedelshantering.

Till tidigare friska personer i åldern 1–59 år erbjuds en dos monovalent hepatit A-vaccin. Friska gravida kvinnor erbjuds vaccin likt övriga friska personer.

Personer med kronisk leversjukdom eller nedsatt immunförsvar och personer som är 60 år och äldre erbjuds utöver vaccin även immunglobulin.

Till barn under 1 år ges enbart immunglobulin, eftersom hepatit A-vaccin inte är godkänt före 1 års ålder.

Immunglobulin ges intramuskulärt. Vaccin och immunglobulin ska ges i olika kroppsdelar.

Personer som har haft hepatit A tidigare eller är fullvaccinerade mot hepatit A behöver inte PEP. Kontakter som är tidigare vaccinerade med en dos hepatit A-vaccin bör erbjudas en påfyllnadsdos.

Postexpositionsprofylaxen är kostnadsfri enligt smittskyddslagen.

Hepatit A-virus sprids främst via närkontakt med en smittad person eller med kontaminerade livsmedel. Sexuell smitta eller smitta via injektionsverktyg förekommer. Inkubationstiden är två till sex veckor, i genomsnitt fyra veckor. Smittsamheten är högst två veckor före symtomdebuten och varar upp till en vecka efter ikterusdebuten.

De flesta vuxna har en klinisk sjukdom med influensaliknande symtom och ikterus. Barn har oftast mild eller subklinisk sjukdom men de kan ändå utsöndra virus och utgöra en smittrisk för sin omgivning. Personer med kronisk leversjukdom, inklusive kronisk hepatit B eller C, har ökad risk för att drabbas av en svår sjukdom.

Sjukdomen läker ut och blir inte kronisk. Genomgången infektion ger livslång immunitet.

I dag (2023) är hepatit A en sällsynt diagnos i Sverige och i genomsnitt rapporteras runt 100 fall om året. Under 2013–2022 har sjukdomsincidensen varierat mellan 0,5 och 1,2 fall per 100 000 invånare och år. Variationen beror till stor del på antalet utbrott och smittspridningar, antingen kopplat till livsmedelssmitta i Sverige eller personsmitta i samband med resor. Medianåldern har varit 23 år bland smittade i Sverige och 14 år bland utlandssmittade.

Hälften av fallen är smittade utomlands. Under 2015–2017 ökade antalet utlandssmittade fall beroende av både ökande flyktingströmmar och europeiska utbrott kopplade till sexuell smitta bland män som har sex med män. Mellanöstern, Afrika och Asien har varit de dominerande regionerna för utlandssmittade fall.

Barn och ungdomar under 20 år har utgjort 54 procent av det totala antalet fall under 2013–2022. Bara enstaka fall har rapporterats bland barn yngre än 1 år. Drygt hälften av barn och unga hade smittats utanför Sverige. Ovaccinerade barn som besöker föräldrarnas forna hemländer utgör en riskgrupp för hepatit A-smitta, där sekundärsmitta kan ske inom familj eller förskola/skola efter hemkomst till Sverige.

Under 2013–2022 inträffade 14 utbrott av hepatit A varav hälften var livsmedelsrelaterade. Tre utbrott var kopplade till smittspridning i förskola eller skola och ytterligare ett par utbrott inkluderade både livsmedelssmitta och smitta via personkontakt. Utbrott kunde också kopplas till sexuell smitta internationellt samt intravenöst missbruk.

Flera utbrott av hepatit A på förskolor finns beskrivna i litteraturen. I lågendemiska länder som Sverige utgår smittspridningen ofta från ett barn som har smittats i samband med en resa till ett högendemiskt land. En svensk studie från 2014 visade på en relativt hög andel barn med IgG-antikroppar mot hepatit A-virus utan föregående vaccination, vilket tyder på förekomst av oupptäckt smittspridning (1). På förskolor anges framför allt blöjbarn, det vill säga barn 1–2 år gamla, utgöra något högre risk för smittspridning (2, 3). Det är svårt att uppskatta hur stor risken för smitta på förskolor är i allmänhet då ”attack rate” i beskrivna utbrott varierar stort. Utbrott på förskolor kan leda till vidare smittspridning i samhället och då framför allt till hushållskontakter (4-8).

Smittskydd Västra Götaland har från de senaste 10 åren sammanställt fyra utredningar efter smitta på förskolor där sekundärfall med hepatit A sågs hos 2 av totalt 297 exponerade barn och 6 av 17 hushållskontakter, varav samtliga var barn. Smittskydd Stockholm har under samma period utrett 11 fall där smittrisken inom förskola kan ha förekommit och där PEP var aktuellt. I de flesta fall har det funnits en resa i anamnesen. Indexfallen har för det mesta varit barn, men i ett fall handlade det om personal utan resehistorik. Inga sekundärfall av smitta på förskolor har rapporterats. I några fall har spridning skett inom familjen.

Erfarenheter från utredningar visar att de allra flesta accepterar vaccination som postexpositionsprofylax, och att få av barnen bland närkontakter har varit vaccinerade sedan tidigare.

Det finns publicerade rapporter om sekundärfall och utbrott av hepatit A kopplat till smitta hos livsmedelshanterare, där personalen antingen hanterat oförpackade livsmedel eller hanterat livsmedel efter tillagning (9-14). I några fall finns uppgifter om bristande hygienrutiner på den aktuella verksamheten.

Den amerikanska smittskyddsmyndigheten (CDC) gjorde en genomgång av hepatit A-fall under åren 2016–2019 bland personal som hanterar livsmedel, där slutsatsen blev att risken för sekundärsmitta var låg (< 1 procent) (15). Enligt CDC:s aktuella riktlinjer rekommenderas i regel inte PEP till matgäster, men att det kan övervägas om personalen hanterat ej tillagade livsmedel och haft diarré eller bristande hygienrutiner, och om gästerna kan identifieras och behandlas inom 2 veckor efter exposition. Man framhäver vidare att i de fall det har förekommit kontinuerlig exposition, till exempel på en institution, är det starkt motiverat att överväga PEP (16). Public Health England har liknande riktlinjer för åtgärder kring hepatit A-fall bland personer som hanterar livsmedel (17).

Vid fall av hepatit A hos personer som hanterar livsmedel har man i Sverige i regel erbjudit PEP till kontakter på samma arbetsplats. Oftast går det inte att identifiera restauranggäster så PEP har inte erbjudits vid sådana tillfällen. Smittskydd Skåne har identifierat två utredningsärenden under de senaste åren där PEP har erbjudits i samband med att indexfallet arbetat med livsmedel. I ena fallet erbjöds PEP även till gäster, vilket blev en omfattande insats som involverade flera kliniker. Inga kända sekundärfall kunde senare kopplas till de två restaurangerna, bland vare sig gästerna eller personalen.

Hepatit A-vacciner är tillgängliga sedan 1990-talet och har visat sig vara mycket effektiva och säkra.

Det finns tre godkända monovalenta vacciner mot hepatit A. Alla är inaktiverade helvirusvacciner. Två av vaccinerna är godkända från 1 år och de finns i vuxen- och barndos. Det tredje vaccinet är godkänt från 16 år. Vacciner ges i två doser med minst 6 månaders intervall.

Vaccinerna ger cirka 95-procentigt skydd mot hepatit A. Hos majoriteten av vaccinerade uppnås skyddet inom 2 veckor efter vaccination med en dos. För att säkerställa ett långvarigt skydd rekommenderas en boosterdos. Vaccination med två doser genererar ett skydd som varar minst 25 år. Behovet av ytterligare boosterdoser har inte säkerställts (18).

Personer som erbjuds en dos vaccin för PEP bör informeras om att för långvarigt skydd mot hepatit A behövs en andra dos (som individen får bekosta själv).

Hepatit A-vaccinerna som är tillgängliga i Sverige är utbytbara, och boosterdosen kan ges med ett annat vaccin än primärdosen.

Det finns kombinationsvacciner som ger skydd mot både hepatit A och B. Kombinationsvacciner ska inte användas vid PEP, men kan med fördel användas vid PrEP om personen behöver skydd även mot hepatit B. För kombinationsvacciner gäller vanligtvis 3-dosschema med två primärdoser och en boosterdos.

Säkerhetsstudier av vaccination av gravida eller ammande med hepatit A-vacciner saknas, men vid ökad risk för smitta kan en gravid eller ammande kvinna vaccineras. Likt andra inaktiverade vacciner är risken för att vaccinet kan vara skadligt för mamman eller barnet försumbar.

Immunglobulin användes för både PrEP och PEP innan hepatit A-vaccin blev tillgängligt. Immunglobulin ger skydd snabbt men skyddet varar under en begränsad tid (ett par månader). Immunglobulin givet inom 2 veckor efter exponering ger skydd mot symtomatisk sjukdom hos 80–90 procent (19). Skyddseffekten är högre ju tidigare under inkubationstiden immunglobulin ges. Immunglobulin ges intramuskulärt.

Om en person som har fått immunglobulin behöver vaccineras med ett levande vaccin, bör det gå 3 månader mellan administrering av immunglobulin och vaccin.

Produkten som används för PEP ska ha högt innehåll av antikroppar mot hepatit A. Beriglobin är för närvarande det enda humana normala immunglobulin tillgängligt i Sverige som har indikation postexpositionsprofylax mot hepatit A.

I de flesta fall är vaccin ett bättre alternativ än immunglobulin för att skydda mot hepatit A. Immunglobulin används i de fall vaccinet inte kan användas eller ges som komplement till vaccin till personer som kan svara sämre på vaccin.

Immunglobulin har använts för PEP mot hepatit A sedan länge. Det fanns tidiga resultat från 90-talet som tydde på att hepatit A-vaccin kunde vara effektivt för PEP, men i väntan på mer evidens dröjde det innan vaccin började användas bredare för att förhindra sekundärfall (20).

En randomiserad, dubbelblind, kontrollerad studie från 2007 visade ingen signifikant skillnad i skydd mot hepatit A-infektion mellan vaccin och immunglobulin givet som PEP till närkontakter. Symtomatisk hepatit A-infektion verifierades hos 25 av 568 kontakter som fick vaccin, jämfört med 17 av 522 kontakter som fick immunglobulin. Åldersgruppen i studien var 2–40 år, och resultaten var inte självklart generaliserbara till äldre personer eller immunsupprimerade (21).

En serie av studier från olika delar av världen har sedan bekräftat fynden. I en spansk studie angavs absoluta effektivitetsmått till 97,6 procent för vaccin och 98,3 procent för immunglobulin. I denna studie var 80 exponerade personer äldre än 40 år och bland dem insjuknade en person (22). I en mindre australiensisk retrospektiv kohortstudie visades 95-procentig vaccineffektivitet (95 % KI 66–99 %), och inga sekundärfall inträffade bland kontakter i åldersgruppen 40 år och äldre som hade fått PEP med vaccin. Artikelförfattarna föreslog att man kunde använda hepatit A-vaccin för PEP oberoende av ålder (23).

Samma år (2014) publicerade CDC data från en immunogenicitetsstudie som visade att 74 respektive 90 procent av 142 personer i åldersgruppen 40–49 år hade serokonverterat dag 15 respektive 30, efter en dos av hepatit A-vaccin. De motsvarande andelarna för åldersgruppen 50–59 år var lägre, men immunsvaret kunde tyda på att 81 procent av personerna även i denna åldersgrupp var skyddade efter 30 dagar. Bland personer över 60 år hade hälften serokonverterat dag 30 (24).

Vid primärvaccination av personer 60 år och äldre, immunsupprimerade eller personer med kronisk leversjukdom kan man inte förvänta sig ett potent och snabbt immunsvar. Data för dessa grupper är fortfarande begränsade, och därför rekommenderas immunglobulin i tillägg till vaccin vid PEP för dessa patientgrupper. Om immunglobulin med tillräcklig mängd antikroppar mot hepatit A inte finns tillgängligt, kan man använda enbart vaccin mot hepatit A.

1. Persson H, Nasta F, Svensson I, Widerstrom M. Oväntat hög andel förskolebarn immuna mot hepatit A-virus. Läkartidningen. 2014;111(49-50):2224-6.
2. Diel R, Schneider S. Transmission of hepatitis A in Hamburg, Germany, 1998-1999--A prospective population based study. Eur J Epidemiol. 2001;17(2):175-82.
3. Venczel LV, Desai MM, Vertz PD, England B, Hutin YJ, Shapiro CN, et al. The role of child care in a community-wide outbreak of hepatitis A. Pediatrics. 2001;108(5):E78.
4. Benenson MW, Takafuji ET, Bancroft WH, Lemon SM, Callahan MC, Leach DA. A military community outbreak of hepatitis type A related to transmission in a child care facility. Am J Epidemiol. 1980;112(4):471-81.
5. Vernon AA, Schable C, Francis D. A large outbreak of hepatitis A in a day-care center: association with non-toilet-trained children and persistence of IgM antibody to hepatitis A virus. Am J Epidemiol. 1982;115(3):325-31.
6. Arce Arnaez A, Rodero Garduno I, Inigo Martinez J, Burgoa Arenales M, Guevara Alemany E. Hepatitis A outbreak in a day care center and household transmission. An Pediatr (Barc). 2004;60(3):222-7.
7. Vaz J, Floyd C, Mason B, Shankar AG, Lewis H. Control of a community outbreak of hepatitis A in an area of low endemicity, Wales, 2016. Hum Vaccin Immunother. 2017;13(10):2352-6.
8. Sharp A, Coles S, Pegorie M, Harwood C, Ngui SL, Welfare W, et al. Vaccination strategies for control of community outbreaks of hepatitis A: A comparison of two outbreaks in England. Vaccine. 2019;37(11):1521-7.
9. Wensley A, Smout E, Ngui SL, Balogun K, Blomquist P, Edelstein M, et al. An outbreak of hepatitis A virus infection in a secondary school in England with no undetected asymptomatic transmission among students. Epidemiol Infect. 2022;151(6):15.
10. Schmid D, Fretz R, Buchner G, König C, Perner H, Sollak R, et al. Foodborne outbreak of hepatitis A, November 2007-January 2008, Austria. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2009;28(4):385-91.
11. Cieśla A, Bociąga-Jasik M, Sieklucki J, Pleśniak R. Epidemiological investigation on hepatitis A virus infection outbreak in the area of Rzeszow city during the years 2017/18. J Clin Exp Hepatol. 2020;6(4):321-6.
12. Helmick MJ, Morrow CB, White JH, Bordwine P. Widespread Community Transmission of Hepatitis A Virus Following an Outbreak at a Local Restaurant - Virginia, September 2021-September 2022. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2023;72(14):362-5.
13. Marosevic D, Belting A, Schönberger K, Carl A, Wenzel JJ, Brey R. Hepatitis A Outbreak in the General Population due to a MSM-Associated HAV Genotype Linked to a Food Handler, November 2017-February 2018, Germany. Food Environ Virol. 2019;11(2):149-56.
14. Harries M, Monazahian M, Wenzel J, Jilg W, Weber M, Ehlers J, et al. Foodborne hepatitis A outbreak associated with bakery products in northern Germany, 2012. Euro Surveill. 2014;19(50):pii=20992.
15. Hofmeister MG, Foster MA, Montgomery MP, Gupta N. Notes from the Field: Assessing the Role of Food Handlers in Hepatitis A Virus Transmission - Multiple States, 2016-2019. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2020;69(20):636-7.
16. CDC. Hepatitis A Q&As for Health Professionals [Internet]. CDC [citerad 2023-10-26]. Hämtad från: https://www.cdc.gov/hepatitis/hav/havfaq.htm
17. Public Health England. Public health control and management of hepatitis A. 2017 Guidelines. https://assets.publishing.service.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/727411/Public_health_control_and_management_of_hepatitis_A_2017.pdf
18. WHO. WHO position paper on hepatitis A vaccines - October 2022. Wkly Epidemiol Rec. 2022, vol. 97,40. https://www.who.int/publications/i/item/who-wer9740-493-512
19. Desai AN, Kim AY. Management of Hepatitis A in 2020-21. JAMA. 2020;324(4):383-4.
20. Alestig K, Iwarson S, Norrby R. Infektionsmedicin - epidemiologi, klinik och terapi. Partille: Säve Förlag; 1995.
21. Victor J, Monto A, Surdina T, Suleimenova S, Vaughan G, Nainan O, et al. Hepatitis A vaccine versus immune globulin for post exposure prophylaxis. N Engl J Med. 2007;357(17):1685-94.
22. Parron I, Planas C, Godoy P, Manzanares-Laya S, Martinez A, Sala MR, et al. Effectiveness of hepatitis A as post-exposure prophylaxis. Hum Vaccin Immunother. 2017;13:423-7.
23. Freeman E, Lawrence G, McAnulty J, Tobin S, MacIntyre CR, Torvaldsen S. Field effectiveness of hepatitis A vaccine and uptake of post exposure prophylaxis following a change to the Australian guidelines. Vaccine. 2014;32:5509-13.
24. Nelson NP, Murphy TV, McMahon BJ. Hepatitis A vaccination for post-exposure prophylaxis in persons aged 40 years and older. Vaccine. 2014;32(25):2939. Epub 2014/02/18.