Denna rapport har tagits fram för att belysa hur arbetet med hepatiteliminering i Sverige fortskrider. Enligt den nationella elimineringsplanen för hepatit C publicerad 2022 ska arbetet utvärderas och följas avseende indikatorer såsom antalet nydiagnostiserade, antal behandlade, hepatitrelaterad mortalitet samt vilka regioner som valt att inrätta samordnare eller grupper för samordning av elimineringsarbetet. En elimineringsplan för hepatit B ska också tas fram men är ännu inte klar.

Antalet rapporterade fall per år av både hepatit B och C har minskat i Sverige de senaste åren men fortsatt arbete krävs för att nå WHO:s elimineringsmål. Det finns fortfarande personer med odiagnostiserad hepatit B och C som behöver identifieras. Mor-barn smitta av hepatit B-virus är ovanligt i Sverige och inga barn under 10 år har rapporterats som smittade i Sverige sedan 2020. Ett mindre antal fall av akut hepatit B förekommer och då oftast med smittväg sexuell kontakt.

Sedan effektiv hepatit C-behandling blivit tillgänglig och även personer med skadligt bruk eller beroende av droger erbjuds behandling har antalet fall minskat. Fortsatt arbete för bättre tillgång till sprututbytesverksamhet behövs för att undvika ny- och återsmitta. För att förhindra nya infektioner med hepatit C-virus, är yngre personer som injicerar droger en mycket viktig grupp att nå för testning och behandling. Tolv av Sveriges regioner har tillsatt samordningsgrupper eller samordnare för elimineringsarbetet.

Denna rapport har sammanställts av Folkhälsomyndigheten i samarbete med Kunskapsstyrning hälso- och sjukvård genom Nationellt programområde infektionssjukdomar som tillsatt en nationell arbetsgrupp för hepatit (NAG hepatit). De har representerats av Soo Aleman, överläkare, Medicinsk enhet för Infektionssjukdomar, Karolinska Universitetssjukhuset och Ann-Sofi Duberg, överläkare, Verksamhetsområde Infektion, Universitetssjukhuset Örebro, som delar på ordförandeskapet i NAG hepatit. Datasammanställning från InfCareSprututbyte har tillhandahållits av registerhållare Martin Kåberg, överläkare, psykiatri, beroendemedicin samt infektionssjukdomar, Beroendecentrum Stockholm.

Avsikten med rapporten är att ge en bild av hur elimineringsarbetet gällande hepatit B och C gått hittills, som ett stöd för regionerna i arbetet med eliminering av hepatit. Rapporten vänder sig till personer som arbetar med hepatit B och C på alla nivåer.

Folkhälsomyndigheten

Anna Bessö
Avdelningschef

DAA – direktverkande antiviraler

DTP-polio-Hib-HepB – ett kombinationsvaccin som används i barnvaccinationsprogrammet (mot difteri, tetanus, pertussis, polio, haemophilus influenzae typ b och hepatit B)

HBsAg – hepatit B-ytantigen (finns vid pågående infektion)

HBV – hepatit B-virus

HCC – hepatocellulär cancer (levercancer)

HCV – hepatit C-virus

HCV-RNA – RNA från hepatit C-virus (finns vid pågående infektion)

hiv ─ humant immunbristvirus

LARO ─ läkemedelsassisterad rehabilitering av opiodberoende

NA ─ nukleosidanaloger

NAG ─ nationell arbetsgrupp

NPO ─ nationellt programområde

SVR ─ sustained virologic response (innebär i klinisk praxis omätbart HCV-RNA i plasma >12 veckor efter avslutad behandling och motsvarar en botad infektion)

WHO ─ Världshälsoorganisationen

Folkhälsomyndigheten, SmiNet – nationellt register för infektionssjukdomar som är anmälningspliktiga enligt Smittskyddslagen

InfCareHepatit – kvalitetsregister, beslutsstöd och forskningsdatabas för hepatit B, C och D i Sverige, https://www.infcarehepatit.se/

InfCareSprututbyte – kvalitetsregister för sprututbytesverksamheter i Sverige.

SweLiv ─ kvalitetsregister för cancer i lever och gallvägar

År 2016 fastställde Världshälsoorganisationen (WHO) målet att till år 2030 eliminera hepatit B- och C-virusinfektion som allvarliga hot mot folkhälsan (1). Med eliminering avses 90 procents reduktion av nya infektioner (incidens) och 65 procents reduktion av hepatit B- och C-orsakad död till år 2030, i jämförelse med situationen år 2015. År 2021 har WHO kompletterat med absoluta måltal som för hepatit C innebär en årlig incidens på <5/100 000 invånare och <2/100 personer som injicerar droger (2). Sveriges regioner har genom Nationellt system för Kunskapsstyrning och det nationella programområdet (NPO) för infektionssjukdomar utsett hepatiter till ett prioriterat område. En nationell arbetsgrupp (NAG) för hepatit har arbetat fram en nationell plan för hepatit C-eliminering som publicerades 2022 och en plan för hepatit B-eliminering är på gång (3). Prioriterade aktiviteter enligt den nationella planen för att nå eliminering av hepatit C är att det finns samordningsfunktion i varje region, ökade utbildningsaktiviteter, diagnostik och länkning till vård, arbete för att återfå kontakt med tidigare diagnostiserade patienter, ökad hepatit C-vård på flera arenor i samarbete med infektionsklinik, samt ökade insatser för att motverka nysmitta och återsmitta.

Detta är en rapport av Folkhälsomyndigheten i samarbete med NAG hepatit om hur det gått med hepatiteliminering från 2015 till 2023.

Enligt den nationella elimineringsplanen för hepatit C publicerad 2022 ska arbetet utvärderas och följas avseende indikatorer såsom antalet nydiagnostiserade, antal behandlade, hepatitrelaterad mortalitet samt vilka regioner som valt att inrätta samordnare eller grupper för samordning av elimineringsarbetet (3). En elimineringsplan för hepatit B ska också tas fram av NAG hepatit men är ännu inte klar.

Nedan ses antal rapporterade nydiagnostiserade fall av hepatit B och C per 100 000 invånare, både akuta och kroniska inkluderade, per år mellan 2015–2023 (figur 1). Incidensen av rapporterade fall har minskat med 74 % för hepatit B och 53 % för hepatit C från 2015 till 2023. Den lever-relaterade mortaliteten år 2015 var 20 % av avlidna personer med hepatit B och 27 % av avlidna personer med hepatit C. Aktuella siffror för 2023 finns ännu inte att tillgå. I oktober 2023 svarade 12 av Sveriges regioner att man hade tillsatt samordningsgrupper eller i några fall, utsett samordnare för elimineringsarbetet.

Figur 1. Antal i Sverige rapporterade fall per 100 000 invånare och år av hepatit B och C (akuta och kroniska infektioner), 2015 till 2023.

I en skattning från Folkhälsomyndigheten 2018 lever cirka 20 000–35 000 personer med kronisk hepatit B i Sverige men också ett okänt antal odiagnostiserade. De senaste fem åren har antalet rapporterade fall minskat från drygt 1000 fall 2019 till 661 fall 2023, varav bara sex procent med akut infektion (figur 2). Den absoluta merparten av alla som diagnostiseras med hepatit B i Sverige, har en kronisk infektion som de fått innan de kom till Sverige, ofta vid födseln via så kallad mor-till-barn-smitta (4). I Sverige har antal rapporterade fall av hepatit B bland kvinnor som upptäckts vid screening av gravida eller inför assisterad befruktning, minskat från 151 fall 2015 till 46 fall 2023. Bland de akuta fall som fått infektionen i Sverige är de vanligaste smittvägarna sexuell kontakt medan smitta via injektion av droger med osterila verktyg minskat (figur 3).

Nuvarande rekommendation säger att behandling mot kronisk hepatit B ska ges till patienter med leverinflammation som har utvecklat eller riskerar att utveckla allvarlig leverskada eller levercancer. Det saknas en helt botande behandling för personer med kronisk hepatit B, men effektiv virushämmande behandling finns. Det är viktigt med kontroller och vid behov behandling för att undvika levercirros. Enligt Socialstyrelsens läkemedelsregister är det för närvarande knappt 4000 personer som står på behandling med nukleos(t)id analoger (NA) som sannolikt förskrivits mot hepatit B. Detta är en ökning med 80 % sedan 2015 då det var 2180 personer som behandlades.

Figur 2. Rapporterade fall av akut hepatit B 2015 till 2023, per smittland och totalt.

Figur 3. Rapporterade fall av akut hepatit B smittade i Sverige, per smittväg, 2015 till 2023.

För det fåtal barn som bedömts som smittade i Sverige är mor-barn smitta vanligast men enstaka fall av smitta via personkontakt har förekommit. Risken för detta minskar ju fler kohorter av barn som vaccineras (figur 4). Sedan 2016 erbjuds kostnadsfri hepatit B-vaccination till alla spädbarn inom regionala vaccinationsprogram. Vaccinationstäckning med 3 doser DTP-polio-Hib-HepB hos 2-åringar var 94 % 2023.

Figur 4. Antal rapporterade fall av hepatit B hos barn <10 år som bedömts vara smittade i sverige, per smittväg, 2005 till 2023.

I en skattning som Folkhälsomyndigheten gjort 2018, baserat på data från SmiNet och folkbokföringsregistret, lever cirka 20 000–30 000 personer med diagnostiserad hepatit C i Sverige. Dessutom finns ett mörkertal med icke diagnostiserad smitta. Vid HCV-infektion utvecklar cirka 75 % av alla som infekteras en kronisk infektion. De senaste åren har antalet rapporterade fall av hepatit C legat runt 1000 per år (figur 5). Merparten har fått sin infektion i Sverige och den vanligaste smittvägen är via injektion med osterila verktyg (figur 6).

Figur 5. Antal rapporterade fall av hepatit C per typ av infektion, 2015 till 2023.

Figur 6. Antal rapporterade fall av hepatit C per smittväg, 2015 till 2023.

Antal nydiagnostiserade minskar, till viss del beror det på att allt fler av de äldre personer som smittades innan hepatit C-viruset upptäcktes, nu har fått diagnos. Det främsta hindret för att kunna eliminera hepatit C i Sverige är nu en fortsatt smittspridning framför allt bland yngre personer som injicerar droger. De senaste 10 åren har antalet nydiagnostiserade som är yngre än 30 år minskat, men det finns fortfarande en smittspridning bland unga (figur 7). Vid diagnos har de flesta redan varit infekterade under några år varför antal diagnostiserade inte säkert representerar antal nya infektioner under året, utan snarare antal smittade några år tidigare.

Figur 7. Ålder vid diagnos av hepatit C, 2020 till 2023.

Totalt har cirka 27 000 personer fått direktverkande antiviraler (DAA) mot hepatit C sedan 2014 och cirka 25 000 har botats. Alla DAA-behandlingar med behandlingssvar registreras i kvalitetsregistret InfCare Hepatit (figur 8).

Förutom vid infektionskliniker och en del gastroenterologiska enheter så erbjuds behandling av hepatit C även i sprututbytesverksamhet och i vissa regioner vid LARO-mottagningar (läkemedelsassisterad rehabilitering av opiodberoende). I flera regioner pågår också samarbeten mellan Kriminalvården, Statens institutionsstyrelse och infektionskliniker, för att DAA-behandling ska kunna ges även under strafftid eller i samband med annan form av omhändertagande eller tvångsvård.

Figur 8. Antal behandlade och utläkta (SVR=sustained virologic response) fall av hepatit C, enligt InfCare Hepatit, 2015 till 2023.

För att kunna nå eliminering av viral hepatit är verksamheter som kan minska skadeverkningar av droganvändning (så kallad "harm reduction") som sprututbyten och läkemedelsassisterad rehabilitering av opiodberoende (LARO) viktiga. Tillgänglighet till sprututbytesverksamhet har ökat markant på senare år, efter en ny lag om sprututbyten 2017 som lett till att det numera finns sprututbytesverksamhet i samtliga regioner. Det kan dock fortfarande vara långa avstånd till närmaste sprututbytesverksamhet i vissa regioner. Totala antalet inskrivna personer på sprututbyten har ökat i samband med ökad tillgänglighet enligt nedan (figur 9).

Figur 9. Inskrivna i sprututbyten per år, 2015 till 2023.

Under 2023 var medelålder för inskrivna personer på sprututbyten (n=5424) 37 år och 73 % var män. Andel personer <20 år var 0,1 % och 14 % var 20–29 år gamla. vid senaste provtagning av patienter som gjort minst ett besök på sprututbyten i sverige under 2023, var prevalensen av hcv-antikroppar 65 %, hcv-rna positivitet 15 %, hbsag-positivitet 0,6 % och hiv-positivitet 1,8 % (data från infcare sprututbyten).

Antalet ny- eller återsmittade personer (som varit negativa och sedan blivit positiva) på sprututbyten under 2023 var 208 personer (3,8 %) för hepatit C och en person för hepatit B (figur 10). Fortsatt arbete behövs för att minska ny- och återsmitta av framförallt hepatit C i Sverige.

Figur 10. Andel med ny- eller återsmitta av hepatit B och C, bland inskrivna i sprututbyten.

Data om antal personer med levercirros eller levercancer orsakad av hepatit B eller C är komplicerat att ta fram, men kan analyseras med hjälp av data från Patient- och Cancerregistret vid Socialstyrelsen. Folkhälsomyndigheten har tidigare publicerat data där man jämförde 2015 med 2018 (5). Senare data än så finns inte tillgängligt i dagsläget.

Primär levercancer i Sverige har stadigt ökat de senaste 20 åren, sannolikt bland annat på grund av ökande antal hepatit C-orsakade HCC. I årsrapporten för nationellt kvalitetsregister för cancer i lever och gallvägar (SweLiv) redovisas nu en något minskad andel hepatit C-relaterad HCC de senaste åren. Underliggande sjukdom har rapporterats för cirka 70 % av HCC det senaste decenniet, varav hepatit C utgjort 40 % och hepatit B 8 %, men för perioden 2020–2022 var detta 31 % och 9 %, respektive (6). Enligt rapport från the Nordic Liver Transplant Registry har andel patienter som genomgått levertransplantation på grund av hepatit C-diagnos minskat betydligt från 9,9 % under åren 2008–2012 till 2,0 % under år 2022 i Norden (7). Således finns indikation på att hepatit C-relaterade komplikationer har gått ner sedan introduktion av direktverkande antiviraler.

Det är dock viktigt att notera att personer som hunnit utveckla levercirros innan hepatit C-behandling har en fortsatt hög risk för HCC och ska erbjudas ultraljudsundersökning var 6:e månad för att tidigt upptäcka eventuell HCC (så kallad HCC-surveillance). För att undvika den höga risken för HCC så är det viktigt att personer med hepatit B och C får behandling innan levercirros uppstått.

• Antalet rapporterade fall per år av både hepatit B och C har minskat i Sverige de senaste åren men fortsatt arbete krävs för att nå WHO:s elimineringsmål.
• Det finns fortfarande odiagnostiserade fall av både hepatit B och C som behöver identifieras.
• Kronisk hepatit B förekommer främst bland personer som smittats i barndomen i högendemiskt land och sedan flyttat till Sverige.
• Mor-barn smitta av HBV är ovanligt i Sverige och inga barn under 10 år har rapporterats som smittade med HBV i Sverige sedan 2020.
• Ett mindre antal fall av akut hepatit B förekommer och då är smittvägen oftast sexuell kontakt.
• Det saknas en botande behandling för personer med kronisk hepatit B, men effektiv virushämmande behandling finns.
• Hepatit C i Sverige är till största delen en inhemsk smitta och den vanligaste smittvägen är injektion med osterila verktyg.
• Sedan behandlingen mot hepatit C blivit effektiv och även personer med skadligt bruk eller beroende av droger erbjuds behandling har antalet fall minskat.
• Många av de fall av hepatit C som är odiagnostiserade är svåra att nå och kan behöva mycket stöd under behandlingen.
• Fortsatt arbete behövs för att förhindra nya infektioner med HCV bland yngre personer som injicerar droger.

1. WHO. Global Health Sector Strategy on Viral Hepatitis, Towards Ending Viral Hepatitis. June; 2016
2. WHO. Interim guidance for country validation of viral hepatitis elimination. June 2021.
3. Nationell plan för eliminering av hepatit C
4. Chronic hepatitis B virus infection and the risk of hepatocellular carcinoma by age and country of origin in people living in Sweden: A national register study. Duberg AS, Lybeck C, Fält A, Montgomery S, Aleman S. Hepatol Commun. 2022 Sep;6(9):2418-2430. doi: 10.1002/hep4.1974. Epub 2022 May 3. PMID: 35503810
5. Monitoring the progress towards the elimination of hepatitis B and C in Sweden: estimation of core indicators for 2015 and 2018. Colombe S, Axelsson M, Aleman S, Duberg AS, Lundberg Ederth J, Dahl V. BMC Infect Dis. 2022 Nov 25;22(1):885. doi: 10.1186/s12879-022-07886-2. PMID: 36434533
6. Cancer i lever och gallvägar, SweLiv. Årsrapport nationellt kvalitetsregister
7. Rapport från the Nordic Liver Transplant Registry NLTR annual report 2022