Det ANDT-förebyggande arbetet varierar i hög grad mellan kommuner i Sverige (1). I denna rapport presenteras resultat från en studie där vi har analyserat sociodemografiska faktorer som kan förklara skillnaderna i det förebyggande arbetet på lokal nivå och om skillnaderna kvarstår när vi tar hänsyn till ANDT-relaterad ohälsa.

Vi utgår från den europeiska modellen för drogförebyggande arbete (EDPQS) för hur man kan utforma ett förebyggande arbete med hög kvalitet (2). Omfattningen av det förebyggande arbetet har vi i analyserna definierat genom 18 indikatorer som avspeglar hur det lokala hälsofrämjande och förebyggande ANDT-arbetet förhåller sig till den europeiska modellen.

Resultaten visar att kommuner som har en mer utsatt sociodemografisk situation i mindre omfattning har ett förebyggande ANDT-arbete med hög kvalitet. Dessa kommuner har även en större risk för framtida ANDT-relaterad ohälsa, mätt i andelen som går ut grundskolan utan att vara behöriga till gymnasiet, och de största skadorna kopplat till alkohol, narkotika och tobak.

De skillnader som finns i det ANDT-förebyggande arbetet verkar inte bero på skillnaderna i risk och skador mellan kommuner.

I analyserna framkommer också att kommuner med de högsta inkomsterna avviker från mönstret, genom att de i minst omfattning har ett förebyggande ANDT-arbete med hög kvalitet. Det gäller även när vi har tagit hänsyn till att de har en bättre risk- och skadesituation.

Vi har identifierat tio kommuner som trots att de är bland de mer sociodemografiskt utsatta, och har den största andelen ANDT-relaterad ohälsa, ändå har ett förebyggande arbete med hög kvalitet.

Det finns alltså skillnader mellan kommuner i hälsofrämjande och förebyggande arbete som inte kan förklaras av olika nivåer av ANDT-relaterad ohälsa. Det lokala arbetet behöver därför stärkas för att ge alla kommuner förutsättningar att bidra till det nationella målet om en god och jämlik hälsa i hela befolkningen och sluta de påverkbara hälsoklyftorna inom en generation.

ANDT prevention work in Sweden varies considerably from municipality to municipality (1). This report presents the results of a study in which we analysed factors that can explain differences in prevention work at the local level and whether the differences remain when we take into account ANDT-related ill health.

We use the European Drug Prevention Quality Standards (EDPQS) as a model for the planning of prevention work with high quality (2). In the analyses, we defined the scope of the prevention work by using 18 indicators that express how the local health-promoting and preventive ANDT work relates to the European model.

The results show that municipalities in a more vulnerable socio-demographic situation to a lesser extent have preventive ANDT work with high quality. These municipalities are also at greater risk of future ANDT-related ill-health, measured in terms of the proportion who leave compulsory secondary school without eligibility for upper secondary school, and have the highest level of alcohol, narcotics and tobacco-related harm.

The differences in ANDT prevention work do not seem to be due to differences between the municipalities in levels of risk and harm.

The analyses also show that the municipalities with the highest incomes deviate from the pattern as they have very little preventive ANDT work with high quality. This is the case even when we take into account the fact that they are in a better situation in terms of risk and harm.

We have identified ten municipalities that, despite being amongst the more socio-demographically vulnerable, and having the highest proportion of ANDT-related ill-health, nonetheless to a greater extent have preventive ANDT work with high quality.

There are thus differences between municipalities’ health promotion and prevention work that cannot be explained by different levels of ANDT-related ill-health. Work at the local level must therefore be enhanced so that all municipalities are able to contribute to the national goal of good and equitable public health for the whole population and remove avoidable health inequalities within a generation.

I arbetet med att minska påverkbara skillnader i hälsa inom ANDT-området behöver vi kunskap om det lokala förebyggande arbetet ur perspektivet jämlikhet i hälsa. Vi har därför analyserat skillnader i lokalt förebyggande arbete i relation till olika sociodemografiska faktorer och om skillnaderna mellan kommuner kvarstår när vi tar hänsyn till ANDT-relaterad ohälsa.

Hälsofrämjande och förebyggande arbete behöver ta hänsyn till såväl användning, skador och andra negativa konsekvenser av alkohol, narkotika och tobak som sociodemografiska förutsättningar på lokal nivå. Resultaten från analyserna kan därmed användas av nationella, regionala och lokala beslutsfattare och praktiker som underlag till en strategisk planering av hur det lokala ANDT-förebyggande arbetet kan utvecklas och stärkas.

Folkhälsomyndigheten

Johan Carlson
Generaldirektör

Det nationella målet för folkhälsopolitiken är att skapa samhälleliga förutsättningar för en god och jämlik hälsa i hela befolkningen och sluta de påverkbara hälsoklyftorna inom en generation (3).

Det finns systematiska skillnader mellan grupper i befolkningen i såväl användning som skador och andra negativa konsekvenser av ANDT, vilket bidrar till ojämlikhet i hälsa (4). Bland personer i en mer utsatt socioekonomisk situation finns en högre andel med beroende av alkohol, narkotika och tobak (5). Det hälsofrämjande och förebyggande arbetet bör därför utformas så att det bidrar till att förbättra människors livsvillkor och levnadsvanor och ger förutsättningar för en ökad jämlikhet i hälsa.

Kommunen är en central aktör i arbetet, eftersom den genom flera av sina kärnuppdrag ansvarar för områden som påverkar befolkningens hälsa och orsaker till ANDT-relaterad ohälsa. Det finns skillnader mellan kommuner i sociodemografiska faktorer, och analyser har visat att skillnader i folkhälsoutfall är relaterade till kommunernas sociodemografiska förhållanden (6, 7).

Folkhälsomyndigheten har tidigare visat att det lokala förebyggande arbetet också varierar mellan kommuner utifrån socioekonomi och befolkningsstorlek (8). Det skulle bland annat kunna bero på att kommunerna har olika utgångsläge avseende ANDT-relaterad ohälsa i kommunen.

Analyserna i denna studie syftar till att undersöka om det lokala hälsofrämjande och förebyggande arbetet har en koppling till den ANDT-relaterade ohälsan. Kan de skillnader som finns i det lokala arbetet motiveras av att den ANDT-relaterade ohälsan skiljer sig åt mellan kommuner?

Studien baseras på ett urval av data som Folkhälsomyndigheten varje år samlar in i en webbaserad undersökning, kallad Länsrapportens undersökning, genom den delenkät som avser kommunernas hälsofrämjande och förebyggande ANDT-arbete. Svarsfrekvensen för denna delenkät var 93 procent.

Vi har gjort ett urval av frågor från Länsrapportens undersökning utifrån den europeiska modellen för ett drogförebyggande arbete med hög kvalitet (EDPQS) (2). Omfattningen av det förebyggande arbetet har i våra analyser definierats genom 18 indikatorer som bedöms avspegla hur det lokala hälsofrämjande och förebyggande ANDT-arbetet förhåller sig till den europeiska modellen.

Figur 1. Den europeiska modellen för drogförebyggande arbete med hög kvalitet (EDPQS) – åtta faser och fyra återkommande överväganden.

Vi har gjort ett urval av sociodemografiska variabler som utgår från målområdena i folkhälsopolitikens målområdesstruktur och avspeglar viktiga faktorer för en god och jämlik hälsa (3). Kommunerna har delats in i kategorierna låg, medel och hög utifrån nivån för de sex sociodemografiska variablerna:

• andel eftergymnasial utbildning
• hushållens mediannettoinkomst
• antal kommuninvånare
• andel arbetslöshet
• andel valdeltagande
• andel unga

Indelningen utgår från percentiler (25:e och 75:e), vilket gör att antalet kommuner i respektive kategori alltid är detsamma. Däremot kan de specifika kommuner som hamnar i en viss kategori variera beroende på vilken variabel som analyseras. Metoden består främst av jämförelser mellan det ANDT-förebyggande arbetet i kommuner i kategori låg eller hög, och referensgruppen som utgörs av kommuner i medelkategorin.

För att förstå mer om skillnaderna i det förebyggande arbetet behöver vi veta vilka behov som finns av att förebygga befintlig och framtida ANDT-relaterad ohälsa i kommunen. Analysen tar därför hänsyn till kommunernas utgångsläge för en riskfaktor och skadebilden för alkohol, narkotika och tobak.

Skolrelaterade faktorer som en positiv relation till skolan, goda resultat och skolnärvaro har identifierats som skyddande faktorer mot framtida ANDT-relaterad ohälsa (9). Som riskfaktor har vi valt förekomst av elever som inte är behöriga till gymnasiet.

Skador har kategoriserats som liten, medel och stor utifrån antalet vårdade och döda på grund av alkohol, narkotika och tobak. Liten skada avser de 25 procent av kommunerna med det lägsta antalet vårdade (i alkoholrelaterade sjukdomar) eller döda (i alkoholrelaterade eller narkotikarelaterade sjukdomar, lungcancer och KOL) per 100 000 invånare. Stor skada avser de 25 procent kommunerna med de högsta antalen vårdade och döda. Medel skada avser de återstående kommunerna, alltså 50 procent av samtliga kommuner.

Det finns sociodemografiska skillnader mellan kommuner, till exempel är kommuner olika stora och andelen personer med en eftergymnasial utbildning varierar liksom hushållens inkomster. Det finns också samband mellan de olika sociodemografiska faktorer som vi har studerat: utbildning, inkomst, arbetslöshet, valdeltagande samt befolkningsstorlek och andel unga i kommunen. Men sambandet är olika starkt beroende på vilka variabler vi undersöker. Ett tydligt samband finns mellan utbildning och inkomst. I kommuner som har många personer med eftergymnasial utbildning har exempelvis hushållen i större utsträckning också en högre inkomst.

Som framgår av figur 2 har majoriteten av kommunerna en blandad sammansättning av de sociodemografiska förhållandena. Men i ungefär en tredjedel av kommunerna följer de sociodemografiska faktorerna samma mönster. För kommuner i kategori låg betyder det att ungefär en tredjedel av kommunerna har såväl en låg andel invånare med eftergymnasial utbildning som en låg mediannettoinkomst i hushållen och en liten befolkningsstorlek, dessutom lågt valdeltagande, liten andel unga i befolkningen och hög arbetslöshet. Dessa kommuner har alltså en sammantaget mer utsatt sociodemografisk situation än andra, och de återfinns geografiskt i större utsträckning i de delar av landet som har mer av glesbygd.

Figur 2. Geografisk fördelning över de kommuner som är samlat låg, medel eller hög utifrån andelen med eftergymnasial utbildning, hushållens mediannettoinkomst och befolkningsstorleken.

Resultaten tyder på att skillnader i sociodemografisk situation mellan kommunerna delvis kan förklara den stora variationen i hur de arbetar ANDT-förebyggande.

Som figur 3 visar har små kommuner och kommuner som har en liten andel personer med en eftergymnasial utbildning, en liten andel personer med hög inkomst, en liten andel unga och ett lågt valdeltagande i mindre omfattning ett förebyggande arbete med hög kvalitet, än kommuner i kategori medel.

Figur 3. ANDT-förebyggande arbete enligt EDPQS – andel (%) indikatorer som är bättre respektive sämre för kommuner i kategori låg jämfört med kommuner i kategori medel (referensgrupp) för alla undersökningsvariabler.

Stora kommuner och kommuner som har en hög andel personer med en eftergymnasial utbildning, en liten arbetslöshet och ett högt valdeltagande har i större omfattning ett ANDT-förebyggande arbete med hög kvalitet, än kommuner i kategori medel. Som framgår i figur 4 står kommuner med de högsta inkomsterna och med en hög andel unga ut från det generella mönstret genom att de i mindre omfattning har ett ANDT-förebyggande arbete med hög kvalitet än kommunkategori medel.

Figur 4. ANDT-förebyggande arbete enligt EDPQS – andel (%) indikatorer som är bättre respektive sämre för kommuner i kategori hög jämfört med kommuner i kategori medel (referensgrupp) för alla undersökningsvariabler.

Figur 5 visar hur kommunernas svar på några av frågorna ur Länsrapportens undersökning fördelar sig utifrån andelen i befolkningen med eftergymnasial utbildning. Frågorna ingår i urvalet av indikatorer för faserna i EDPQS-modellen och exemplifierar andelen kommuner för en fråga ur varje fas. Förekomsten av indikatorer som bidrar till ett ANDT-förebyggande arbete med hög kvalitet är högre i kommuner som har en högre andel i befolkningen med eftergymnasial utbildning.

Figur 5. En jämförelse av ett urval delar i kommunernas ANDT-förebyggande arbete 2017, redovisat i andel kommuner. Kommunerna är indelade i kategorierna låg, medel och hög utifrån andelen i befolkningen med eftergymnasial utbildning.

Kommuner som har mer utsatta sociodemografiska förhållanden har en större andel elever som inte är behöriga till gymnasiet, vilket är en riskfaktor för framtida ANDT-relaterad ohälsa. Av figur 6 framgår hur andelen med behörighet till gymnasiet för avgångselever från årskurs 9 år 2017 fördelar sig över landets kommuner.

Figur 6. Geografisk fördelning av andelen behöriga till gymnasiet, avgångselever årskurs 9 vårterminen 2017.

De kommuner som har en mer utsatt sociodemografisk situation har också mer omfattande ANDT-relaterad ohälsa i befolkningen, än kommuner med mer gynnsam sociodemografisk situation. Kommuner där en liten andel av befolkningen har en eftergymnasial utbildning är överrepresenterade bland de kommuner som har de mest omfattande skadorna av alkohol, narkotika och tobak, vilket framgår av figur 7. Detsamma gäller för kommuner där hushållens mediannettoinkomst är liten och kommuner som är små befolkningsmässigt.

Figur 7. Andel kommuner i kategorierna låg, medel och hög andel i befolkningen med eftergymnasial utbildning som har de mest omfattande skadorna av alkohol, narkotika och tobak.

De kommuner som är mer sociodemografiskt utsatta bedriver i mindre omfattning ett förebyggande arbete med hög kvalitet. I en jämförelse mellan resultaten innan och efter att vi tagit hänsyn till risk och skador kopplat till alkohol, narkotika och tobak, är den allmänna riktningen att skillnaderna i det förebyggande arbetet ökar mellan kommunkategorierna låg och medel (figur 8). Skillnader i risk och skador mellan kommuner kan inte förklara skillnaderna i det ANDT-förebyggande arbetet.

Figur 8. ANDT-förebyggande arbete enligt EDPQS – resultat innan och efter justering för riskfaktor och skador av alkohol, narkotika och tobak. Andel (%) indikatorer som har ett sämre utfall för kommuner i kategori låg jämfört med kommuner i kategori medel (referensgrupp) för alla undersökningsvariabler.

Det är totalt 26 av landets kommuner som återfinns i kategori låg för utbildning, inkomst och befolkningsstorlek, det vill säga de kommuner som har den lägsta andelen i befolkningen med eftergymnasial utbildning, den lägsta mediannettoinkomsten för hushållen och är de minsta kommunerna sett till befolkningsstorlek. I den här gruppen av kommuner har vi identifierat tio kommuner i sju län som alltså har sammantaget flera sociodemografiska utmaningar och stor ANDT-relaterad ohälsa, men som ändå bedriver ett ANDT-förebyggande arbete med hög kvalitet. Av figur 9 framgår att dessa topp-tio-kommuner i några fall hade fler förebyggande komponenter än genomsnittet för alla kommuner i landet.

Figur 9. En jämförelse av ett urval delar i kommunernas ANDT-förebyggande arbete 2017, redovisat i andel kommuner. Andel redovisas för topp-tio, övriga i kommungrupp samlat låg och för hela populationen (riket).

Kunskap om den aktuella situationen är en förutsättning för att bedriva ett effektivt förebyggande arbete på lokal nivå, enligt den europeiska modellen för ett drogförebyggande arbete med hög kvalitet. Genom att kartlägga och analysera den lokala situationen och möjliga orsaker till denna får vi därmed ett underlag för kunskapsbaserat förebyggande arbete. Med utgångspunkt i den svenska folkhälsopolitiken ska dessa insatser minska skillnader i hälsa genom att lägga störst vikt vid grupper med störst risk för ANDT-relaterad ohälsa.

Det finns i alla samhällsvetenskapliga frågeställningar många faktorer som kan ha betydelse för sambandet mellan olika variabler. Utöver de som vi har analyserat i studien finns det även andra faktorer som kan spela en roll för hur det lokala ANDT-förebyggande arbetet bedrivs, till exempel hur det övriga folkhälsoarbetet struktureras regionalt och lokalt, hur den lokala ungdomspolitiken ser ut och hur det brottsförebyggande arbetet bedrivs.

Vi har visat att kommuner med en mer utsatt sociodemografisk situation i mindre omfattning har ett ANDT-förebyggande arbete med hög kvalitet. Denna kunskap är viktig för det fortsatta hälsofrämjande och förebyggande arbetet på nationell, regional och lokal nivå, för att vi ska kunna bidra till målet om en god och jämlik hälsa i befolkningen. Vi har också visat att skillnader mellan kommuner i hälsofrämjande och förebyggande arbete med hög kvalitet inte kan förklaras av olika nivåer av den ANDT-relaterade ohälsan.

Kommunernas politiska prioriteringar i det förebyggande arbetet är centrala, men nationella och regionala aktörer är också viktiga. De kan bidra till att minska ojämlikheter i befolkningens hälsa genom att stärka kommunerna i deras förebyggande arbete. Insatser för att stärka det lokala arbetet kan handla om kunskapsstöd som upplevs som tillgängligt och relevant utifrån kommuners olika behov. Men det behövs också riktade insatser till kommuner som är mer sociodemografiskt utsatta. Här handlar det till exempel om medel för att stärka dessa kommuners förutsättningar att arbeta hälsofrämjande och förebyggande inom välfärdens verksamheter.

Vi har också visat att det finns kommuner som har sociodemografiska utmaningar och stor ANDT-relaterad ohälsa, men ändå bedriver ett förebyggande arbete med hög kvalitet. Det kan alltså finnas anledning att identifiera andra faktorer än sociodemografiska som kan vara betydelsefulla och som kan stärka och utveckla det ANDT-förebyggande arbetet för att främja jämlikhet i hälsa.

1. Folkhälsomyndigheten. Kommunala förutsättningar för det ANDT-förebyggande arbetet 2011-2016. Solna: Folkhälsomyndigheten; 2017.
2. European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction (EMCDDA). European drug prevention quality standards. A manual for prevention professionals. 2011. Available from: www.emcdda.europa.eu/attachements.cfm/att_145539_EN_TD3111250ENC.pdf
3. Regeringens proposition 2017/18:249. God och jämlik hälsa – en utvecklad folkhälsopolitik. Socialdepartementet; 2018.
4. Folkhälsomyndigheten. Folkhälsans utveckling: siffror, grafik och text 2019. Available from: www.folkhalsomyndigheten.se/folkhalsorapportering-statistik/tolkad-rapportering/folkhalsans-utveckling/halsa/.
5. Folkhälsomyndigheten. Socioekonomiska skillnader i alkohol, narkotika och tobak – delvis olika mönster för beroende och utsatthet. Solna: Folkhälsomyndigheten; 2018.
6. FoUI. Norrbottens kommuner. Förutsättningar för folkhälsa och folkhälsoläget i småkommuner. 2018.
7. Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning (CAN) och Länsstyrelserna. Småkommuners ANT-situation och förebyggande arbete – är det annorlunda än i större kommuner? 2018. Available from: www.can.se/contentassets/036f743e5cdf4bce9cd823608c1ef6a9/smakommuners-ant-situation-och-forebyggande-arbete.pdf.
8. Folkhälsomyndigheten. Skillnader mellan kommuner utifrån befolkningens storlek, utbildning och inkomst. Solna: Folkhälsomyndigheten; 2017.
9. Stone A et al. Review of risk and protective factors of substance use and problem use in emerging adulthood. Addictive Behaviors 2012;37:747-75.