Värmens negativa effekter på hälsan är väldokumenterade och omfattar ett brett spektrum från relativt milda symtom som exempelvis utmattning och försämrat allmäntillstånd hos känsliga, till allvarliga konsekvenser som exempelvis värmeslag och dödsfall.

Vid värme regleras temperaturen i kroppen dels genom att blodcirkulationen i de ytliga blodkärlen ökar och kärlen vidgas, dels genom att svettningen ökar. Denna reglering medför i sin tur vätske- och saltförluster samt en större påfrestning på hjärtat. De negativa effekterna av värme på hälsan uppstår oftast kort tid efter att höga temperaturer noterats – ofta redan samma dag eller efter 1–2 dagar.

Kunskapsläget när det gäller effekterna av värmeböljor i Sverige är relativt omfattande, där ett stort antal studier de senaste tio åren funnit effekter av värme på både dödlighet och sjuklighet. Det finns också indikationer på att känsligheten för höga temperaturer ökar i Sverige.

Kunskapen om att känslighet under perioder med höga temperaturer skiljer sig åt mellan olika grupper i samhället är omfattande och visar att framför allt äldre och personer med kronisk sjukdom är känsliga i större utsträckning. För Sveriges del har studier funnit en ökad känslighet vid höga temperaturer hos personer som är diagnostiserade med hjärtsvikt, diabetes eller psykiatrisk sjukdom samt personer som tidigare har haft en hjärtinfarkt. Senare studier har även identifierat barn som särskilt sårbara, vilket beror dels på att barns kroppar har en begränsad förmåga att reglera kroppstemperaturen, dels på att barn har sämre riskuppfattning.

Av de studier som utvärderat effekterna av värmevarningssystem har tre stora europeiska utvärderingar särskild tyngd. Slutsatserna i dessa stämmer överens med resultatet i majoriteten av övriga studier, där tio av de tolv utvärderande studier som vi identifierat visar att varningssystem och relaterade interventioner haft skyddande effekt, och som följd en lägre värmerelaterad dödlighet.

Det finns flera åtgärder som kan minska befolkningens känslighet för värme. På en samhällelig nivå är kommunikation och information viktiga faktorer för en effektiv riskanpassning vid höga temperaturer.

Vanligt förekommande råd om åtgärder som individer kan vidta för att minska värmens påverkan på hälsan är att:

• vara uppmärksam på inomhustemperaturen
• var uppmärksam på om det uppstår tecken värmepåverkan
• vistas i en sval miljö och svalka kroppen
• minska den fysiska aktiviteten under dygnets varmaste timmar
• öka vätskeintaget så att man inte drabbas av uttorkning.

The negative health effects from high temperatures are well documented and cover a wide range from relatively mild symptoms such as dehydration to more severe effects such as heat stress and death.

When exposed to high temperatures the human body regulates its internal temperatures mainly by an increased blood flow in the shallow blood vessels and increased sweating. This leads to loss of salt and water and an extra strain on the heart. The negative health effects of high temperatures usually occur close to the time of the observed temperature, most often on the same day or after 1–2 days.

The knowledge base regarding heat-related health effects in Sweden is comprehensive, with many publications on heat, mortality, and morbidity during the last ten years. Some studies also indicate that the sensitivity to heat might be increasing over time in Sweden.

There is extensive evidence that sensitivity varies substantially between different groups during periods of high temperatures. Overall, older people and people with chronic illness are more sensitive. Specifically, for Sweden, studies have found increased sensitivity at high temperatures in: people diagnosed with heart failure, diabetics, people with psychiatric disease, or people who have survived a heart attack. Later studies have also found children to be vulnerable to heat due to their limited capacity for heat reduction as well as lowered risk perception.

Of twelve studies evaluating the effectiveness of heatwave warning systems, ten have concluded that warning systems and related interventions have a protective effect and as a result a lower heat-related mortality.

Factors that can effectively reduce the sensitivity to heat on a societal level include communication and information. Advice and actions that can reduce the health consequences of high ambient temperatures for the individual are to:

• be mindful of indoor temperatures
• be mindful of symptoms of heat stress
• stay in a cool environment
• reduce physical activity during the day's hottest hours
• increase fluid intake to reduce the risk of dehydration.

Den här publikationen är en kunskapssammanställning om hälsoeffekter av värme och av vetenskapligt förankrade råd för att hantera negativa hälsoeffekter av höga temperaturer i Sverige. Kunskapssammanställningen besvarar frågorna:

• Vilka är hälsoeffekterna av värme? Vilken är storleken på effekterna? När uppträder effekterna?
• Vilka bakomliggande faktorer ger en ökad sårbarhet för värmens effekter bland olika grupper i befolkningen?
• Finns det vetenskapligt förankrade råd om förebyggande av hälsoeffekter av värme? Vilka är de? Råder konsensus kring råden?
• Finns belagda hälsovinster av preventiva åtgärder i olika länder, till exempel varningssystem, råd och beredskapsplaner?

Publikationen är en uppdatering av rapporten Hälsoeffekter av höga temperaturer – En kunskapssammanställning(Folkhälsomyndigheten 2015).

Kunskapssammanställningen utgör ett underlag i Folkhälsomyndighetens uppdrag att förebygga ohälsa och skydda mot hälsohot samt vårt arbete med samhällets anpassning till ett förändrat klimat och beredskap vid värmebölja. Publikationen kan också utgöra ett kunskapsstöd för tjänstepersoner, beslutsfattare och sakkunniga på nationell, regional och lokal nivå i deras arbete med förebyggande insatser, hälso- och sjukvård samt beredskap.

Kunskapssammanställningen har tagits fram av Christofer Åström och Bertil Forsberg vid Umeå universitet på uppdrag av Folkhälsomyndigheten. Projektledare för publikationen har varit Elin Andersson. I den slutliga utformningen har enhetschef Karin Ljung Björklund medverkat.

Folkhälsomyndigheten 2022

Britta Björkholm
Avdelningschef
Avdelningen för smittskydd och hälsoskydd

Den globala uppvärmningen har redan visat sig få effekter på klimatet och människors hälsa. Perioder med höga temperaturer kommer troligen bli allt vanligare i Sverige i framtiden. Extremt varma perioder som hittills har inträffat i genomsnitt vart tjugonde år har beräknats kunna inträffa vart tredje till femte år i slutet av århundradet. Temperaturer på 40 grader Celsius kan bli aktuella vart tjugonde år i södra Sverige (1).

Under 2003 upplevde delar av Europa en period av extremt höga temperaturer som var långt över vad som tidigare hade upplevts i dessa delar. Denna period visade hur förödande konsekvenser extrema temperaturer kan ha på folkhälsan. Överdödligheten enbart i Frankrike sommaren 2003 beräknades till cirka 15 000 människor (1). Forskning har också visat att varma perioder leder till ökad sjuklighet och dödlighet även i Sverige.

Extrem värme medför olika stora risker för olika individer beroende på deras hälsotillstånd och på deras förmåga och förutsättningar att hantera situationen. De som redan har en dålig hälsa eller har försvårande livsvillkor, så kallade sårbara grupper, påverkas särskilt negativt vid perioder med extrem värme. Den ohälsa som följer av perioder med höga temperaturer är dock till stor del möjlig att förebygga med rätt förberedelser och rätt åtgärder (2).

Värmeböljan 2003 fick många länder i Europa att agera och se över hur man skulle utveckla och implementera ett värmevarningssystem, och sedan 2014 utfärdar Sveriges meteorologiska och hydrologiska institut (SMHI) meteorologiska varningar vid höga temperaturer. En utbredd värmebölja får allvarliga konsekvenser för samhället, inte minst för befolkningens hälsa. Det är därför viktigt att beslut om prioriteringar av förebyggande åtgärder fattas i förväg och att dessa följs i händelse av höga temperaturer (3).

SMHI:s har följande nivåer i vädervarningen för höga temperaturer:

• Meddelande om höga temperaturer utfärdas när dygnets högsta temperatur förväntas ligga mellan 26 och 30 grader Celsius under tre dagar i följd.
• Gul varning utfärdas när dygnets högsta temperatur förväntas uppnå 30 grader Celsius eller mer under tre till fyra dagar i följd.
• Orange varning utfärdas när dygnets högsta temperatur förväntas uppnå 30 grader Celsius under 5 dagar i följd och/eller om dygnets högsta temperatur förväntas uppnå 33 grader Celsius minst tre dagar i följd.

Sommaren 2018 drabbades Sverige av en långvarig värmebölja med rekordhöga temperaturer över hela landet. Folkhälsomyndigheten bedömde överdödligheten till cirka 700 fall för hela sommaren (4). Statens Serum Institut i Danmark och Institutet för hälsa och välfärd i Finland rapporterade en överdödlighet under samma värmebölja med 250 dödsfall i Danmark (5) och 380 dödsfall i Finland (6). Detta motsvarar överdödligheten Sverige, eftersom befolkningen i Danmark och Finland är 5,7 respektive 5,5 miljoner personer jämfört med Sveriges 10,1 miljoner (7).

Värmeböljorna 2019 drabbade främst mellersta Europa. Enligt det franska hälsoministeriet dog runt 1 400 personer till följd av värmeböljorna det året (8) och i Holland rapporterade myndigheterna runt 400 dödsfall på grund av värmen (9).

Denna rapport bygger på en tidigare publicerad kunskapssammanställning från 2015. I denna rapport har Folkhälsomyndigheten uppdaterat kunskapsläget gällande de olika riskgrupperna samt diskuterat fler riskgrupper utifrån frågor som kommit till myndigheten. Vi har även uppdaterat kunskapsläget kring olika råd och åtgärdsplaner.

Värmens effekter på hälsan är väldokumenterade; bara under 2000-talet har ett drygt tiotal översiktsartiklar publicerats (10-24). I ursprungsrapporten identifierades relevant litteratur i kapitlet Värmens effekter på hälsan och i kapitlet Grupper med ökad känslighet för värme dels genom sökningar i databasen PubMed, dels genom kompletterande sökningar på Google Scholar och Web of Science. Vidare identifierades relevant litteratur genom studier av översiktsartiklarnas referenslistor.

För att identifiera relevanta studier publicerade på engelska användes följande nyckelord vid databassökningarna:

heat, heat wave, temperature, mortality, morbidity.

Kravet för att en studie skulle inkluderas var att förhållandet mellan höga temperaturer och dödlighet eller sjuklighet studerades.

För grupper med ökad känslighet för värme användes samma sökkriterier som i avsnittet om värmens effekter på hälsan. Kravet för att en studie skulle inkluderas var dels att förhållandet mellan höga temperaturer och dödlighet eller sjuklighet studerades, dels att resultat som var specifika för känsliga grupper presenterades.

Översiktsartiklarna refereras om omfattande epidemiologiska bevis finns för specifikt känsliga grupper, till exempel höga temperaturers negativa effekter på hälsan hos den äldre befolkningen. Om evidensen inte är lika klar utan det kan behövas ytterligare studier för att etablera ett samband refereras originalstudien.

För denna uppdaterade kunskapsöversikt gjorde vi en kartläggning av relevanta studier främst publicerade efter 2015 om värmens effekter och känsliga grupper. Initialt identifierades översiktsstudier som rör de olika ämnen som rapporten behandlar. Utifrån de artiklar som låg till grund för litteraturöversikterna granskade vi sedan artiklar som enligt databaserna angavs som relaterade och som var relevanta för denna rapport. Vi följde även upp dels artiklar av särskild tyngd som var citerade i urspungsrapporten, dels identifierade artiklar publicerade efter 2015 som använt dessa som källor. De studier som ansågs vara av störst vikt i urspungsrapporten var sju av översiktsstudierna samt en epidemiologisk studie (tabell 1).

För de studier som refererats i ovan nämnda publikationer tillämpades samma urvalskriterier som i vår ursprungliga kunskapssammanställning, där sökorden heat, heat wave, temperature, mortality och morbidity användes för att avgöra relevans. Vi fokuserade främst på analyserna i olika översikter. Bland resultaten sorterades dessutom studier ut som ansågs vara relevanta i en svensk kontext.

Utöver detta har vi identifierat studier som vi ansett vara relevanta men som hittats på annan väg än via metoden ovan, till exempel genom kontakter i våra nätverk.

Sedan 2010 har flera systematiska översikter genomförts om effektiviteten av tillämpade värmevarningssystem och relaterade åtgärder.

En översikt från 2010 fokuserar på studier som utvärderat antingen allmänhetens medvetenhet och åtgärder vid en värmebölja eller interventioners effekt på dödlighet eller sjuklighet under värmeböljor (27). Denna litteraturgenomgång fann 8 intervjubaserade studier och 6 utvärderingar som analyserade eventuella effekter på sjuklighet eller dödlighet.

En översikt från 2013 inkluderar studier som belyser hur effektiva värmevarningssystem är för att minska värmeorsakade hälsokonsekvenser, med följdfrågor om kostnadsnyttoförhållanden och om vilka faktorer som tycks avgörande för effektiviteten i att larma och initiera relevanta åtgärder (28).

Sökningen i olika databaser avslutades i januari 2013 och av 507 potentiellt relevanta artiklar uppfyllde 15 artiklar kraven för inkludering. Av dessa presenterar 7 artiklar en utvärdering av ett värmevarningssystem med hjälp av data över antalet dödsfall under värmeböljor och 8 artiklar belyser faktorer som har betydelse för hur effektivt budskapet når ut till allmänhet och känsliga grupper.

En systematisk översikt från 2014 belyser effekter av anpassning, inklusive förebyggande åtgärder avsedda att minska dödlighet och sjuklighet under värmeböljor; översikten inkluderar artiklar publicerade 1992–2013 (29). Författarna läste sammanfattningen i 2 299 artiklar och fann 30 artiklar som inkluderades, varav 16 gäller utvärderingar av värmevarningssystem, 7 berör tidstrender i känslighet och enstaka artiklar berör specifika åtgärder, till exempel användning av fläktar eller luftkonditionering.

Ytterligare en översikt publicerades 2018, vilken fokuserar på hur olika riskgrupper identifieras och nås i olika värmerelaterade hälsointerventioner. Författarna hämtade information om olika interventioner, om vilka grupper dessa riktades mot samt om effektiviteten i interventionerna. De läste sammanfattningar och abstracts för 784 artiklar och fann slutligen 23 artiklar som inkluderades i sammanfattningen.

Vår analys baseras främst på dessa 4 ovan nämnda systematiska översikter och de artiklar som dessa identifierat genom omfattande sökprocesser. Vid en sökning 2015 i databasen PubMed hittades inte någon artikel som inte redan identifierats i de 3 tidigare översikterna (27-29). Inga fler översiktsartiklar har heller publicerats efter 2018, och vid en genomgång februari 2021 fann vi inga ytterligare studier som bidrar till kunskapsläget vad gäller effekter av planer och system.

Effekterna av värme skiljer sig åt mellan olika länder och även inom länder. För en befolkning som är anpassad till värme kan en temperatur anses vara behaglig medan samma temperatur kan få stora negativa effekter i en befolkning som är ovan vid värme. Detta har visats i en rad svenska och internationella studier. Den effekt av värmeböljor som varit både allvarlig och enklast att studera, och därför fått mest uppmärksamhet, är effekten på antalet dödsfall.

Relationen mellan temperatur och dödlighet uppvisar ofta ett U-format samband, där man kan observera en ökad dödlighet för höga och låga temperaturer. Botten på detta U är det temperaturintervall där ingen ändring av temperaturen kan förväntas ge lägre dagligt antal dödsfall; detta kallas ibland optimal temperatur. Bredden på detta intervall varierar beroende på vilka platser, studiedesigner och tidsfönster som undersöks.

Höga temperaturer har en stark effekt på dödligheten samma dag och några påföljande dagar. För låga temperaturer ser man oftast en lite svagare effekt men den kan å andra sidan hålla i sig upp till tre veckor efter kylan.

I figur 1 finns exempel på olika former av samband i fyra olika städer. Exemplet är hämtat från en artikel som beskriver hur dygnets maximala temperatur påverkade dödligheten upp till fyra dagar efter exponering i 15 städer i Europa (30). I denna studie användes upplevd (eng. apparent) temperatur, vilken tar hänsyn även till luftfuktigheten. Studien antyder att risken ökar snabbare i varmare länder jämfört med i länder med kyligare klimat när dygnsmaximum av temperaturen överstiger den tröskel där risken börjar öka.

Figur 1. Olika former av samband mellan höga temperaturer och förekomsten av hälsoutfall i fyra europeiska städer. För Aten visas det som ibland kallas ett L-format samband utan effekter för låga temperaturer. För Budapest visas det U-formade sambandet med ett temperaturintervall i mitten där man inte ser någon förhöjd risk. För Helsingfors visas det V-formade sambandet med en tydlig punkt med lägst risk och där risken ökar när temperaturen avviker från denna punkt. För Stockholm visas ett samband som ligger någonstans mellan ett L-format och ett U-format samband.

Källa: Baccini M, m.fl., översatt till svenska.

Formen på sambandet mellan höga temperaturer och förekomsten av olika hälsoutfall kan, förutom modellantaganden, också bero på andra förhållanden i befolkningen, till exempel den demografiska sammansättningen, förekomsten av olika sjukdomar och andra underliggande riskfaktorer. Detta är dock faktorer som kan förändras över tid. Det gör att slutsatserna från epidemiologiska studier blir beroende av vilken tidsperiod man studerar, eftersom detta kommer att påverka den underliggande populationens sammansättning eller känslighet.

Enskilda studier kan även ha svårt att finna mer precisa och statistiskt säkerställda samband för specifika hälsoutfall eller potentiellt känsliga grupper. Därför bör en sammanvägning av olika studier användas när värmens hälsoeffekter ska undersökas. Även om man genom denna metod inte alltid kan beskriva exakt hur sambandet mellan exponering och respons ser ut kan den ändå fastställa om det finns ett samband.

När temperaturen i omgivningen stiger måste människokroppen reglera temperaturen i syfte att upprätthålla en kroppstemperatur på 37 grader Celsius. Det som då händer är att överskottsvärmen avleds dels genom att blodcirkulationen ökar i de ytliga blodkärlen som då vidgas, dels genom att svettningen ökar (31, 32). En ökning av hjärtfrekvensen för att kyla blodet under huden leder till större påfrestning på hjärtat och svettning leder till vätske- och saltförluster, vilket medför att blodet blir mer koncentrerat och risken för blodpropp ökar (33). Vid längre exponering för höga omgivningstemperaturer kan dock människokroppen öka svettproduktionen och minska hjärtfrekvensen via en acklimatiseringsprocess (32).

De negativa effekterna av värme på människors hälsa omfattar ett vitt spektrum från relativa milda symtom som exempelvis uttorkning och nedsatt allmäntillstånd, till mer allvarliga effekter som exempelvis värmeslag och dödsfall (34). En av de underliggande fysiologiska mekanismer som kan orsaka värmerelaterad ohälsa är den ökade påfrestningen på hjärtat när kroppen försöker reglera sin temperatur. Kroniskt sjuka och äldre är särskilt känsliga för detta (31).

I Sverige är det inte särskilt vanligt ens under de varmaste dagarna att dödsfall rapporteras bero på värmeslag; under onormalt varma dagar ökar i stället dödsfall med dödsorsaker kopplade till hjärt-kärlsjukdomar och sjukdomar i andningsorganen (35).

Värmens negativa effekter på hälsan uppstår oftast snart efter att temperaturerna börjar stiga över den temperatur som ur befolkningssynpunkt kan anses vara optimal (36-38). En ökad dödlighet noteras ofta samma dag eller 1–2 dagar efter markanta temperaturökningar (37, 39). Sammanhängande perioder av extrem värme medför att dödligheten ökar över vad som är normalt för årstiden, vilket även noterats i Sverige. Risken att dö i förtid ökar dessutom med antalet sammanhängande dagar med höga temperaturer (40).

Det har rapporterats att effekten av värme har större påverkan på dödligheten i början av sommaren än senare under sommaren när befolkningen, och så i synnerhet känsliga grupper, har haft tid att anpassa sig till ökade temperaturer (41). Detta resultat har dock inte bekräftats i senare studier. Sverige har, i allt ökande grad, en åldrande befolkning. Ur ett folkhälsoperspektiv är detta viktigt eftersom äldre är mer sårbara för värme (16). I absoluta tal blir även effekterna av värme större med storleken på de grupper i samhället som har en ökad risk att dö i förtid under varma dagar.

En ökad dödlighet under sammanhängande perioder av höga temperaturer rapporterades i en studie utförd i Storbritannien, men forskarna fann inte att sjukhusinläggningarna hade ökat i samma utsträckning som dödligheten. Detta kan bero på att dödsfall vanligen inträffar relativt kort tid efter att värmerelaterade symtom uppstår, vilket innebär att de flesta dödsfall inträffar i andra miljöer än sjukhusmiljöer (42). En metaanalys av Turner m.fl. (2012) föreslog att värmens effekter på sjuklighet i hjärt-kärlsjukdomar var mindre och hade högre variation mellan studier än effekterna av värme i studier med fokus på dödlighet (17). Denna uppfattning stärks i en senare metaanalys (23).

En minskning av dödligheten efter en period med extremt höga temperaturer har observerats i några studier (43, 44). Dessa studier visar att den ökade dödligheten under ovanligt varma dagar delvis kompenseras av dagar eller veckor med en lägre dödlighet än normalt, när temperaturen gått ned till mer normala nivåer. Detta tyder på att de absolut sköraste personerna med kroniska sjukdomar dör tidigare än om de inte hade exponerats för höga temperaturer. Detta kallas i litteraturen för mortality displacement.

Sommaren 2018 drabbades Sverige av en långvarig värmebölja med rekordhöga temperaturer över hela landet. En studie av värmeböljan beräknade överdödligheten till 750 och uppskattade att mellan 600 och 750 av dödsfallen kunde tillskrivas de höga temperaturerna (45).

För Sverige finns ett antal specifika befolkningsstudier publicerade, där merparten gäller hur antalet dödsfall påverkas av höga temperaturer (tabell 2). Studierna analyserar värmens effekt på dödligheten på olika sätt. Ofta skattas en riskökning per grad över en viss temperaturtröskel (38). Andra skapar en definition för värmebölja respektive värmeböljedagar (35) och vissa använder en kombination av dessa två begrepp (40). Ett fåtal studier har även använt definitioner av olika typ av väderlek, till exempel tropiskt fuktigt väder, och skattat sambandet mellan dessa väderförhållanden och hälsa (46).

Studierna kring svenska förhållanden gäller främst Stockholms län och sträcker sig över en 100-årsperiod, men studier som gäller en del av den senaste 25-årsperioden kommer i stor uträckning fram till liknande resultat. En tidig studie fann att när temperaturen översteg en optimal dygnsmedeltemperatur på 12 ℃ ökade risken att dö i förtid med cirka 1,4 procent per grad som temperaturen ökade (38).

En senare studie fann även att effekterna av värme på dödligheten varierade beroende på om dödligheten föregående vinter hade varit hög eller låg (47). När befolkningen över 65 år studerades separat observerades en ökning i den relativa risken att dö i förtid med cirka 6 procent per grad när temperaturerna översteg ett tröskelvärde på cirka 21 ℃. Den studie som låg till grund för varningsnivåerna i det svenska värmevarningssystemet fann liknande riskökningar (48).

En annan studie fann en större relativ ökning av dödsfallen vid höga temperaturer i norra Sverige än i de södra och mellersta delarna, där resultaten var väldigt lika tidigare funna effekter (49). Liknande skillnader återfinns i en studie där effekterna på dödlighet vid vissa särskilda väderlekar tycks större i östra Västerbotten och Jämtland jämfört med i Stockholm och Skåne (46).

En studie i flera europeiska städer, bland annat Stockholm, fann att dödligheten i Stockholm ökade med cirka 2 procent per grad hos personer som var 75 år eller äldre när temperaturen översteg en tröskelnivå på cirka 23 ℃ (50). En annan studie av flera europeiska städer fann att när temperaturen i Stockholm översteg en tröskel motsvarande cirka 22 ℃ steg antalet sjukhusinläggningar signifikant i alla åldrar med cirka 3 procent, men mest hos äldre. Hos personer i åldrarna 65–74 år ökade sjukhusinläggningarna med cirka 8 procent och för dem som var 75 eller äldre steg sjukhusinläggningarna med cirka 5 procent (51).

En studie av det senaste århundradet visade att extremt varma dagar innebar cirka 3–5 procents högre risk att dö i förtid jämfört med normala sommardagar under tidsperioden 2000–2009 (52). En annan studie av befolkningen över 50 år i Stockholm mellan 2000 och 2008 fann att risken att dö i förtid på en extremt varm dag ökade med cirka 8 procent för befolkningen över 50 år som helhet (35).

Ett mindre antal studier har undersökt hur värmen påverkar antalet inläggningar på sjukhus men dessa resultat kan även påverkas av semestertider och vårdens kapacitet under sommaren.

Förklaring till hänvisning i tabellen:

(a) Lag01: Medelvärdet av temperaturen samma dag och dagen före.

(b) Maximal upplevd temperatur: Detta mått på exponering för temperatur inkluderar även luftfuktigheten.

(c) Strålningstemperatur: En summering av kort- och långvågig strålning som kroppen exponeras för, är en indikator på värmeexponering.

(d) Kvartilavstånd: Mått på spridning; kallas ibland mellanspridning. Kvartiler delar upp data i 4 lika stora delar där 25 procent av data ligger under den första kvartilen och 25 procent av data ligger över den tredje kvartilen. Kvartilavståndet motsvarar avståndet mellan den första och tredje kvartilen.

Ett antal studier har undersökt hur värmerelaterad dödlighet utvecklats sedan 1990-talet. Gemensamt för dessa studier är att effekten av värme på dödlighet har minskat över tid (61-66). Detta kan bero på bättre sjukvård och bättre allmän hälsa hos den äldre befolkningen. Bobb m.fl. (2014) fann att risken att dö i förtid i gruppen 75 år eller äldre har över tid närmat sig gruppen 65–74 år, vilket resulterade i att risken att dö var ungefär lika stor hos samtliga äldre (65).

I Sverige har risken att dö under varma dagar minskat signifikant över tid, vilket framgår om man jämför risken att dö under sådana dagar från 1900-talets början fram till i dag (52). Dock finns indikationer på att denna nedåtgående trend har vänt och att känsligheten ökar. Detta kan bero dels på klimatförändringarna, dels på den demografiska förändringen med ett ökat antal äldre.

En signifikant ökande trend över tid för risken att dö i förtid på grund av varma dagar rapporterades i en studie av Stockholm 1990–2002. En annan studie fann att den relativa risken att dö i förtid varma dagar jämfört med normala sommardagar ökade (dock inte statistiskt signifikant) hos befolkningen över 50 år samt hos vissa specifikt känsliga grupper vid en jämförelse mellan åren 2000–2002 och 2004–2008 (35).

Forskningsnätverket Multi-Country Multi-City (MCC) Collaborative Research Network har försökt uppskatta hur klimatförändringarna kommer att påverka den värmerelaterade ohälsan i Sverige, och nätverket uppskattar att antalet dödsfall till följd av höga temperaturer kommer att öka med ungefär 80 procent endast till följd av att Sverige kommer att få fler dagar med höga temperaturer (67). En avhandling från Umeå universitet uppskattade att ökningen kommer att bli ännu större om man även tar hänsyn till Sveriges åldrande befolkning och förändringar vad gäller underliggande sjukdomar (68, 69).

Värmens effekter på hälsan är väldokumenterade och omfattar ett brett spektrum från relativa milda symtom som exempelvis uttorkning och nedsatt allmäntillstånd, till mer allvarliga effekter som exempelvis värmeslag och dödsfall. Vid värme regleras temperaturen i kroppen dels genom att blodcirkulationen i de ytliga blodkärlen ökar och dessa kärl vidgas, dels genom ökad svettning. Denna reglering medför en större påfrestning på hjärtat samt ger vätske- och saltförluster. De negativa effekterna av värme på hälsan uppstår oftast kort tid efter att höga temperaturer noterats – ofta redan samma dag eller efter 1–2 dagar. Studier finner ofta tydligare resultat för dödlighet än för sjuklighet.

Kunskapsläget angående effekterna av värme i Sverige är relativt omfattande, och antalet studier som studerat och funnit effekter av värme på dödlighet och sjuklighet ökar ständigt. Flera publicerade studier har dessutom funnit indikationer på att känsligheten för höga temperaturer ökat i Sverige sedan 1990-talet (35, 47, 52, 70). Detta kan bero dels på klimatförändringarna men även på den demografiska förändringen med ett ökat antal äldre personer.

En ökad livslängd har snabbt ökat antalet äldre och även antalet personer som lever med kronisk sjukdom har ökat. Det är bland annat i dessa grupper som effekterna av värme är störst. De epidemiologiska studier som undersökt effekten av värme hos känsliga grupper visar i vissa fall en ganska enhetlig bild; till exempel finner flertalet att den äldre befolkningen drabbas i en större utsträckning än den yngre vid värmeböljor medan bevisen för andra grupper är betydligt mer svårtolkade. Det är därför viktigt att ha i åtanke att den epidemiologiska kunskapen inte alltid visar en genomgående samstämmighet.

I majoriteten av de ingående studierna undersöktes relationen mellan temperatur och dödlighet, men det finns även studier som fokuserade på relationen mellan temperatur och sjuklighet. Resultaten nedan presenteras och kommenteras för de känsliga grupper som vi har identifierat i litteraturen.

Ett flertal studier har visat att den äldre befolkningen, i de flesta studier definierad som befolkningen över 65 år, är en av de mest känsliga grupperna. En ökad risk att dö på grund av flera dagars ihållande höga temperaturer och förhöjda temperaturer har rapporterats, där denna risk även befanns öka med åldern (11, 14). Ytterligare bevis för ökad dödlighet hos den äldre befolkningen i anknytning till förhöjda temperaturer stödjer uppfattningen att äldre tillhör de mer känsliga grupperna (16, 21). Dessutom har betydande kortsiktiga effekter av förhöjda temperaturer på sjuklighet bland befolkningen över 65 år rapporterats (16, 18, 20). Att de äldre drabbas i större utsträckning än yngre beror på en rad faktorer, till exempel nedsatt förmåga att reglera kroppstemperaturen, nedsatt förmåga i hjärt-kärlsystem och försämrad vätskereglering (71).

En unik studie av personer i åldersgrupperna 50–74 samt 75 år och äldre i Stockholm, vilka inte haft sjukhusvård för ett antal utvalda diagnoser, fann dock ingen signifikant ökad risk att dö i samband med en värmebölja ens för personer över 75 år (35). Detta skulle tyda på att det är bakomliggande kroniska sjukdomar som framför allt påverkar risken för individen – inte åldern i sig.

En studie som undersökte vilka faktorer som främst påverkade äldres sårbarhet under en värmebölja fann att graden av självständighet samt fysisk och psykisk ohälsa var de drivande faktorerna (72).

Studier av värmens hälsoeffekter i Sverige har i stort utelämnat åldersgruppen under 15 år. Detta har i stor utsträckning berott på att de svenska studierna har fokuserat på dödsfall, och antalet dödsfall i denna åldersgrupp i Sverige är mycket lågt, vilket gör att slumpvariationen mellan dygn och veckor blir stor. Den relativa ökningen under en värmebölja skulle därför behöva bli mycket stor för att vara statistiskt säkerställd.

Barn anses särskilt känsliga för värme baserat dels på fysiologiska egenskaper, dels på att de tillhör en grupp som inte kan ta hand om sig själv. Ett barns hud har en större yta i förhållande till dess vikt, vilket ökar värmeupptagningsförmågan under varma dagar. Barns ämnesomsättning och hjärt-kärlsystem generar dessutom mer värme än vuxnas, samtidigt som barn har en sämre förmåga att svettas och därmed göra sig av med överskottsvärme (73).

De studier som funnit en koppling mellan temperatur och ökad dödlighet hos barn finner den framför allt hos barn under 1 år men även i åldersgruppen 0–5 år (74). Däremot är det låg samstämmighet mellan studierna och det saknas tydliga geografiska mönster (26). Internationella studier har även kunnat visa att barn under värmeböljor i större utsträckning insjuknar i njursjukdom, andningssjukdom, elektrolytrubbningar och feber (26).

Amerikanska Center for Disease Control rapporterade antalet dödsfall med värme som underliggande eller bidragande dödsorsak mellan 2004–2018 (75). Antalet dödsfall bland barn och unga var betydligt lägre i åldersgruppen 5–14 år jämfört med i åldersgrupperna 0–5 år och 15–24 år.

Resultaten är motsägelsefulla när det gäller huruvida kön modifierar effekten av värme och effekten på dödlighet. Ett stort antal studier har analyserat män och kvinnor var för sig och båda könen har visat sig vara mer känsliga än det motsatta könet (11, 14, 15). Kvinnor har dock i större utsträckning än män rapporterats vara känsliga (14). Denna skillnad kan dock eventuellt bero på skillnaderna i livslängd mellan män och kvinnor eftersom många studier inte har justerat för åldersskillnader (15).

Gravida personer har ofta en högre kroppstemperatur än normalt, vilket skulle kunna leda till en förhöjd risk för olika effekter under en värmebölja. De flesta studier av gravida har dock fokuserat hur förhöjda temperaturer kan påverka graviditetsutfallet. En nyligen publicerad litteraturöversikt fann att en rad studier har visat en förhöjd risk för förtida födsel, låg födelsevikt och dödfödsel (76), och resultat från Belgien och Sverige indikerar att ovanligt höga temperaturer kan följas av en ökning av för tidig födsel även i länder med svalare temperaturer, även om sambandet är mindre tydligt än i varmare länder (81). Studierna kring dödfödsel har genomförts i Asien och Nordamerika.

Ett nedsatt fysiskt eller mentalt hälsotillstånd har visat sig påverka känsligheten för förhöjda temperaturer. Enkla förebyggande åtgärder som kan ge svalka åt kroppen – till exempel att duscha svalt, dricka svala drycker, vädra eller byta till lättare klädesplagg – kräver dock att man har fysiologiska eller mentala förutsättningar att vidta dessa åtgärder. För personer som är sängliggande eller har någon demenssjukdom kan detta vara ett problem. Känsligheten påverkas dessutom av olika former av fysiologisk och mental funktionsnedsättning.

De epidemiologiska bevisen för en ökad känslighet för förhöjda temperaturer bland personer med olika luftvägssjukdomar, till exempel astma eller kronisk lungsjukdom, är relativt omfattande. Ett stort antal publicerade studier har funnit ett samband mellan höga temperaturer och ökad dödlighet eller sjuklighet på grund av luftvägssjukdomar (11, 13, 14, 16-18, 20-22, 35, 77-79).

En litteraturgenomgång 2019 fann att en otvetydig effekt av höga temperaturer på dödligheten (23). Samma studie fann en icke signifikant ökning av sjukhusinläggningar, där framför allt studier från Australien och USA drar ner effektskattningen, medan studier från Kina och Sydkorea visade signifikanta ökningar. Två studier i översikten undersökte specifikt äldre och fann signifikanta samband mellan en värmeböljeeffekt och ett ökat antal sjukhusinläggningar. I Helsingfors minskade antalet sjukhusinläggningar på grund av sjukdomar i andningsorganen med ökande temperaturer (80).

Däremot fann man en ökning när man tittade på mer ihållande värmeböljor. I Stockholm ökade sjukhusinläggningar för andningsorganens sjukdomar procentuellt mer än inläggningarna för hjärt-kärlsjukdom (51).

Från Sverige har två studier rapporterat att värme ger ökad dödlighet bland patienter med kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL) (35, 56). En senare studie fann att risken att såväl dö som att läggas in på sjukhus till följd av sjukdomar i andningsorganen ökar vid varm väderlek (57, 60).

Omfattande epidemiologiska belägg för ökad känslighet vid förhöjda temperaturer finns även bland personer med hjärt-kärlsjukdom. Även här finns ett stort antal studier som har påvisat ett samband mellan höga temperaturer och ökad dödlighet eller sjuklighet i hjärt-kärlsjukdom (11, 14, 16, 17, 20-22).

Skillnaderna mellan olika länder är dock påtaglig när man undersöker antalet sjukhusinläggningar, vilket framgår av en publicerad översiktsartikel där man inte fann någon signifikant ökning i sjuklighet när man vägde samman resultaten från 18 studier. Samtidigt visar resultaten en låg samstämmighet mellan studierna, där de studier som särskilt undersökte väldigt extrema värmeböljor med måttlig samstämmighet visade en signifikant ökning av sjuklighet. I samma översiktsartikel fann man tydliga effekter på dödlighet kopplad till hjärt-kärlsjukdom och det är hög samstämmighet mellan studierna i översikten (23).

Sjukdomar i hjärtats blodkärl har funnits vara förknippade med en ökad risk att dö i förtid under perioder med förhöjda temperaturer (81, 82). En omfattande genomgång av studier som enbart fokuserar på sambandet mellan hög temperatur och hjärtinfarkt visar att 7 av 13 studier rapporterar en relation mellan förhöjda temperaturer och statistiskt signifikant ökad risk att drabbas av hjärtinfarkt (12).

I England och Wales har temperaturer över olika regionala tröskelnivåer funnits vara associerade med ökad dödlighet i hjärtinfarkt (78). En studie från Augsburg fann dock att även om antalet hjärtinfarkter totalt ökade, så ökade antalet hjärtinfarkter med dödlig utgång betydligt mindre (83). I Helsingfors minskade antalet sjukhusinläggningar på grund av hjärt-kärlsjukdom (80).

Specifikt för Sverige har två publicerade studier visat att under varma dagar i Stockholm är den relativa risken att dö i förtid förhöjd hos personer som överlevt en hjärtinfarkt (35, 56). Vid höga temperaturer i Göteborg observerades dock en minskning i antalet sjukhusvistelser på grund av akut hjärtinfarkt (59). Liknande resultat hittades i en studie som tittade på sjukhusinläggningar för hjärt-kärlsjukdom i Stockholm, Skåne, Västerbotten och Jämtland (60). En studie som undersökte dödlighet i hjärt-kärlsjukdom fann en ökad risk att dö i Stockholm och Skåne men inte Västerbotten och Jämtland (57). Vidare har hjärtsvikt visat sig vara associerat med ökad risk att dö i förtid på extremt varma dagar (35).

Personer som lider av diabetes har en förhöjd risk att dö under perioder med ihållande extrem värme. Statistiskt signifikant förhöjda risker bland diabetiker att dö på en varm dag har rapporterats (84, 85). Sådan ökad känslighet bland diabetiker har även observerats i Sverige (35, 56).

Psykiska sjukdomar

En historia av psykisk sjukdom har visat sig vara associerad med ökad risk för dödlighet. Depression och psykiska störningar har visat sig leda till en signifikant ökad risk att dö på varma dagar i förhållande till dagar med lägre temperaturer (22, 81, 84, 86, 87). Individer med sjukdomar i centrala nervsystemet, till exempel Alzheimers sjukdom och demens, har en ökad känslighet för höga temperaturer (88).

En systematisk översikt undersökte kopplingen mellan höga temperaturer och självmord, bipolär sjukdom, schizofreni och demens (24). Totalt 15 av 17 artiklar som studerade sambandet mellan självmord och höga temperaturer fann signifikanta samband. Riskskattningarna varierade mellan 1 och 37 procent per grad temperaturökning. Man har kunnat visa på såväl linjära riskökningar som effekter över en viss tröskel. Totalt 5 av dessa studier undersökte europeiska länder och 4 av 5 fann signifikanta samband. Den sista studien fann ett signifikant samband med temperatur för män i Helsingforsregionen medan sambandet var det omvända i resten av Finland. För övriga utfall fanns färre antal studier. I 3 av 5 studier som tittade på bipolär sjukdom fanns statistiskt signifikanta samband mellan temperatur och sjukhusinläggningar. För schizofreni fann man att symtom förvärrades, att antalet sjukhusinläggningar ökade och att kroppstemperaturen hos personer som medicinerade mot schizofreni höjdes mer än hos friska kontrollpersoner när omgivningstemperaturen höjdes. För demens fann man liknande resultat med fler sjukhusinläggningar och ökad risk att dö men även ökad oro och aggressivitet bland patienter med demens.

Även studier i Sverige har funnit en ökad dödlighet hos personer med psykiatrisk sjukdom (56). Exempelvis rapporterades en ökning på 33 procent i risken att dö i förtid på extremt varma sommardagar jämfört med normala sommardagar i Stockholm (35).

De underliggande anledningarna till att personer med psykiska sjukdomar och personer med sjukdomar i centrala nervsystemet har en ökad känslighet kan både vara underliggande skillnader i fysiologi, beteende och socialt nätverk och att de tar mediciner som är vätskedrivande eller förändrar kroppens förmåga att själv reglera sin temperatur (88).

Extrem värme leder till att personer med nedsatt hälsotillstånd har en förhöjd risk att dö, och denna risk ökar vid ökande grad av sjuklighet (13-16). Patienter som vårdas på sjukhus (81), bor på vårdhem (77, 89) eller är sängliggande (22) har alla en förhöjd risk att dö på dagar med temperaturer över vissa tröskelnivåer.

Vissa läkemedel, särskilt vätskedrivande läkemedel och psykofarmaka, har förknippats med ökad risk för dödlighet och sjuklighet vid höga temperaturer (14, 90). Antiepileptika, antikolinergika och olika former av opioder har också biverkningar som kan påverka kroppens förmåga att hantera höga temperaturer (91). Under värmeböljan i Frankrike 2003 visade sig antidepressiva och antipsykotiska läkemedel vara förknippade med en förhöjd risk att dö i förtid.

Effekterna av läkemedel kan variera från påverkan på det termoregulatoriska systemet, till exempel minskad svettning och en rubbad vätskebalans, till en nedsatt förmåga att tolka kroppens signaler när den överhettas.

Värme kan även öka risken för arbetsplatsolyckor. Höga kroppstemperaturer och uttorkning kan leda till trötthet och irritation, nedsatt omdöme samt nedsatt koncentrations- och koordinationsförmåga, vilket i förlängningen kan leda till att säkerheten på arbetsplatsen försämras. Både i Australien och USA har man funnit att höga temperaturer var förknippade med ett ökat antal arbetsplatsolyckor (92-94).

En svensk studie om anställda inom hemtjänst och på äldreboenden visade att dessa uppfattar värmeböljor som ett problem för brukarna men även för sig själva. Resultaten tyder på att personal inom äldreomsorgen upplever ökad fysisk belastning under värmeböljor när de äldres vårdbehov är större. Vidare ökade den psykologiska belastningen, eftersom personalen känner sig otillräcklig. Detta kan i sin tur ge upphov till samvetsstress, vilket är en starkt bidragande orsak till utmattningssyndrom inom vårdyrken (95).

Att leva ensam eller att bo på översta våningen i ett flervåningshus har visat sig vara associerat med en högre risk att dö vid höga temperaturer (96). Viss motstridighet finns dock, eftersom det även har rapporterats att det inte finns några modifierande effekter vid höga temperaturer av att leva ensam eller att bo i en lägenhet (77).

Negativa effekter av att tillhöra en grupp med lägre socioekonomisk status har funnits i framför allt USA (97), medan man i Europa inte har funnit några starka bevis för att socioekonomiska skillnader skulle påverka risken att dö under dagar med extrema temperaturer (77). En låg socioekonomisk nivå ökar dock sannolikheten att man tillhör andra riskgrupper som är kända för att påverka risken för värmerelaterad dödlighet. Till dessa riskgrupper hör kroniska sjukdomar, fetma och boende i undermåliga bostäder (14). Studier av svenska förhållanden visade en högre ökning av dödligheten under värmeböljor i områden med sämre socioekonomiska förhållanden (49, 56).

I Sverige studerades grupper i samhället som antogs ha förhöjd känslighet under sammanhängande perioder med extrem värme. Individer som diagnostiserats med hjärtsvikt, KOL, diabetes eller psykiatrisk sjukdom eller som hade överlevt en hjärtinfarkt jämfördes med befolkningen som helhet och den del av befolkningen som inte tillhörde någon av de nämnda känsliga grupperna (35).

Den relativa risken (med 95 procents konfidensintervall) att dö i förtid under extremt varma dagar jämfört med normala dagar presenteras i figur 2. Resultaten presenteras för vissa känsliga grupper, befolkningen som helhet samt den del av befolkningen som inte tillhör några av de känsliga grupperna (gruppen benämns ”låg risk” i figuren) (35).

Figur 2. Dödlighet hos känsliga grupper på extremt varma dagar jämfört med normala sommardagar.

Resultaten visade att alla grupper utom den med KOL och den med låg risk hade statistiskt signifikant förhöjd risk att dö under varma dagar jämfört med normala sommardagar (tabell 3). I alla grupper utom den för psykiatrisk sjukdom hade män högre risk än kvinnor. Dock var det bara var i gruppen med KOL som kvinnor hade en signifikant lägre risk. Vidare fanns indikationer på att personer över 75 år hade en ökad risk jämfört med personer mellan 50 och 74 år.

(a) Låg risk: Den del av befolkningen som inte tillhör några av de studerade känsliga grupperna.

Värmerelaterad dödlighet och sjuklighet är möjlig att förebygga och ett antal skyddsåtgärder kan vidtas på både samhälls- och individnivå. På individnivå identifieras ett antal faktorer som är förknippade med minskad risk att dö i förtid. Två faktorer som var förknippade med minskad risk är luftkonditionering i hemmet och besök i utrymmen där sådan finns. Även det att vara socialt aktiv är något som ytterligare visat sig vara en skyddande faktor (22). Tillgång till ett socialt nätverk och tillgång till transporter är faktorer som ytterligare kan förknippas med minskad risk för värmerelaterad dödlighet och sjuklighet (21).

Även om åtgärder kan vidtas för att minska värmerelaterad dödlighet och sjuklighet är det viktigt att komma ihåg att även individens riskuppfattning måste beaktas. I en intervjustudie där de deltagande var äldre personer framkom att de hade kunskap om att höga temperaturer kan vara förknippade med negativa effekter på hälsan och majoriteten svarade att de hade vidtagit lämpliga åtgärder för att minska dessa effekter. Många av de äldre tillhörde någon av de ovan identifierade riskgrupperna, men trots detta var det få som ansåg sig själv vara gamla eller befinna sig i riskzonen. Däremot kändes de vid en ökad risk hos andra äldre personer (98).

I Australien, där invånarna är vana vid ett varmare klimat och mer extrema temperaturer, är vanan att vidta åtgärder som skyddar mot höga temperaturer mer utbredd. Merparten av de äldre som intervjuades där hade vidtagit åtgärder som innebar minskad utsatthet mot värme (99). Detta tyder på att kommunikation och information är viktiga faktorer för en effektiv riskanpassning vid höga temperaturer.

Kunskapen om att känslighet under perioder med höga temperaturer skiljer sig åt mellan olika grupper i samhället är omfattande. Framför allt äldre personer och personer med kronisk sjukdom är känsliga i större utsträckning. Specifikt för Sverige har två studier funnit tydligast ökad känslighet vid höga temperaturer hos personer med hjärtsvikt, diabetes eller psykiatrisk sjukdom och personer som har överlevt en hjärtinfarkt.

Det finns dock faktorer som kan minska känsligheten för värme. Kommunikation och information är viktiga faktorer för att en riskanpassning vid höga temperaturer ska kunna ske på ett effektivt sätt.

I det akuta medicinska arbetet med individer som drabbats av en värmerelaterad åkomma spelar det i princip inte någon roll vilken som är den underliggande orsaken till värmerelaterad sjuklighet. Behandlingen är densamma och de råd som olika aktörer ger för att minimera sjuklighet och dödlighet vid höga temperaturer är i mångt och mycket samstämmiga: Det gäller att kyla ner individerna som drabbas samt försöka se till att personerna befinner sig i svala rum, dricker ordentligt etc. Luftkonditionering har visats vara väldigt effektiv för just detta, men det är inte helt oproblematiskt eftersom den är beroende av ström, till skillnad från vissa andra åtgärder. Luftkonditionering alstrar värme och ökar risken för uppkomst av s.k. värmeöar, framför allt i tätbebyggda storstäder, samt minskar incitamenten att vidta mer långsiktiga åtgärder (100). Åtgärder som kan vidtas kan ha både för- och nackdelar och det är av vikt att man utvärderar vilka åtgärder som lämpar sig bäst för den kontext där man befinner sig.

Att använda fläktar mot värmen har varit utbredd praxis under lång tid, men det är fortfarande inte klarlagt under vilka förutsättningar fläktar gör nytta eller skada. Därför behöver man ta hänsyn till individuella och lokala förutsättningar innan man beslutar om att använda fläktar (100, 101). En studie där man studerat hur fläktar påverkar kroppens innertemperatur i olika simulerade värmeböljor fann att fläktar kunde ha en positiv effekt vid varma och fuktiga dagar men att de kan vara skadliga vid riktigt varma och torra dagar (102). En studie har kunnat visa att fläktar har en kylande effekt på kroppen vid temperaturer under 37 grader Celsius (103). En annan studie fann dock att en våt t-shirt hade starkare kylande effekt på kroppstemperaturen än en fläkt (104). Fläktar kan även påskynda uttorkning, vilken ökar vikten av vätskeintag (100).

År 2011 publicerade Världshälsoorganisationen (WHO) rekommendationer för att minska de negativa effekterna av värme (105), och 2017 publicerade Folkhälsomyndigheten en vägledning och informationsmaterial som stöd i Sveriges hantering av värmeböljor (106). I samband med covid-19-pandemin publicerade WHO kompletterande rekommendationer för att hantera effekterna av värme i kombination med covid-19-pandemin (107). Även Global Heat Health Information Network (GHHIN) publicerade vetenskapliga råd för kombinationen värme och covid-19 (108).

WHO rekommenderar medlemsländerna att införa värmevarningssystem som innehåller dels en meteorologisk värmevarning och dels en handlingsplan för hantering. I Sverige står begreppet värmevarningssystem för SMHI:s varningar om höga temperaturer. Ändamålsenliga handlingsplaner tas vanligen fram på lokal eller regional nivå, utifrån det geografiska områdesansvaret eller avgränsat till enskilda verksamheter och förvaltningar.

En systematisk översikt 2018 fann 23 artiklar som beskrev hur känsliga grupper och individer identifieras och kommuniceras med vid en värmebölja samt hur effektiva olika typer av interventioner var när det kom till att förebygga ohälsa (109). Studien fann att många interventioner bygger på att dels förändra beteendet hos känsliga individer, dels få dessa individer att förstå att de tillhör en riskgrupp.

Översikten fann också att vårdgivare upplevde att de har möjlighet och resurser att lindra de negativa hälsoeffekterna samt att de har tillräcklig kunskap för att göra de åtgärder som krävdes. Dock fann studien en stor brist på utvärdering av enskilda interventioner. Ofta återfanns åtgärderna i större interventionsprogram, vilket gjorde utvärderingen svår. Samma slutsats dras i en liknande översikt från 2019 (110). Däremot finns vissa studier som utvärderar hela åtgärdsprogram.

En översikt från 2013 fann att 6 av 7 studier om värmevarningssystemens effekt på dödligheten som uppfyllde kraven på att inkluderas fann att värmeböljor medförde färre dödsfall än vad som förväntats utan varningssystemet (28). Dessa studier gällde Frankrike (111), Mellanvästern i USA och då främst Chicago (112), Milwaukee i USA (113), Philadelphia i USA (114), Shanghai i Kina (115) och Hong Kong (116). En studie från Italien gav inga säkerställda resultat av varningssystemet utom en tendens till minskad effekt på dödligheten bland personer som var 75 år och äldre (117).

Översikten från 2014 inkluderar 6 av de 7 studier om värmevarningssystemens effekt på dödligheten som uppfyllde kraven på att inkluderas i översikten 2013; dock exkluderades studien om Philadelphia. Därutöver inkluderades ytterligare 5 studier som utvärderade effekter av värmevarningssystem eller liknade interventioner (29). Av dessa 5 tillkommande studier fann alla utom 1 en minskad effekt på dödligheten efter interventionen. De 5 tillkommande studierna gällde Marseille (118), Turin (119), 4 städer i Italien (120), Rom (121) och 16 städer i Italien (122). Av dessa har dock 2 studier bara publicerats i tidskrifter i form av sammanfattningar från vetenskapliga möten (120, 121), varav den ena studien saknade entydiga effekter (120).

Studien från Frankrike tar fasta på att landet införde ett nationellt varningssystem efter den svåra värmeböljan 2003 som beräknas ha orsakat åtminstone 15 000 dödsfall i Frankrike (111). Till varningssystemet har man kopplat en handlingsplan med åtgärder för olika nivåer av varningen. Utvärderingen gäller hela Frankrike och inkluderar temperaturdata från 97 väderstationer. Analysen baseras på att den totala dygnsvisa dödligheten, uppdelad efter kön och ålder, studerats i relation till temperaturen somrarna 1975–2006. Under denna period minskade generellt den åldersjusterade dödligheten. En modell för sambandet mellan temperatur och dödlighet 1975–2003 användes sedan för att beräkna förväntat antal dödsfall somrarna 2004–2006.

En modell skapades också för att beskriva effekten på dödligheten av hur mycket temperaturens dygnsmaximum totalt hade överstigit 27 grader Celsius de senaste 10 dygnen. Modellen fungerade bra för att förutsäga dödligheten 2000–2003 och den bedömdes tillförlitlig.

Den 11–28 juli 2006 inträffade den första påtagliga värmeböljan i Frankrike efter 2003. Denna värmebölja gav totalt 9 procents förhöjd dödlighet, det vill säga 2 065 fler dödsfall jämfört med en situation utan värmebölja. Om man antar att sambandet mellan temperatur och dödlighet inte hade förändrats efter 2003 skulle temperaturerna under värmeböljan 2006 förväntas ha resulterat i 6 452 fler dödsfall. Värmeböljan 2006 orsakade alltså cirka 4 400 färre dödsfall i Frankrike än förväntat utan interventionen (111).

Värmevarningssystemet med åtgärder kopplade till detta kan vara förklaringen till den minskade effekten av värme på dödligheten. Samtidigt ökade troligen den höga dödligheten 2003 medvetenheten om riskerna med värme hos allmänheten, så effekterna av introduktionen av varningssystemet och handlingsplanen i sig är svåra att avgöra. Det har även ifrågasatts om den höga dödligheten 2003 kan ha lämnat en mindre känslig befolkning kvar, men författarna menar att det inte finns belägg för någon kvardröjande effekt 2006.

Den stora studien från Italien omfattar 16 av de 34 städer som ingick i ett nationellt preventionsprogram med ett värmevarningssystem, och studien har därigenom bra statistiska förutsättningar att korrekt beskriva effekten av införandet av värmevarningssystemet i Italien (122). Systemet har fastställda temperaturtrösklar utifrån det lokala klimatet med en spännvidd för studerade städer på cirka 8 grader Celsius. Man valde att jämföra effekter av värme på dödligheten bland personer som var 65 år och äldre under perioden 1998–2002 med perioden 2006–2010, eftersom en svår värmebölja inträffade 2003 och varningssystemet med åtgärdsprogram byggdes ut 2004–2005.

Tillämpningen av de nationella riktlinjerna skiljer sig något åt mellan städerna, men en central komponent är allmänläkarnas och primärvårdens roll att känna till känsliga personer, exempelvis patienter som nyligen var utskrivna från sjukhus, för att kunna ringa upp eller besöka dessa vid varningar av klass 2–3.

Utvärderingen bygger på hur hög dödligheten under sommaren (15 maj–15 september) var vid höga temperaturer jämfört med vid svala, och man använde upplevd temperatur som mått. Man studerade den tidsfördröjning på 1–6 dygn (oftast 3 dygn) som gav störst effekt på dödligheten. För nästan alla städer observerades en mindre ökning av dödligheten i samband med höga temperaturer efter interventionen jämfört med före. En statistiskt säkerställd mindre effekt på dödligheten sågs för temperaturer 6 grader Celsius över referenstemperaturen (25:e percentilen) för dygnets maximala temperatur (ungefär 75:e percentilen) och ännu högre, där dödligheten var förhöjd med 37 procent före och med 13 procent efter interventionen.

De två senaste översikterna (28, 29) fann vardera 8 studier kring kännedom om värmevarningar, riskuppfattning eller tillämpade åtgärder. Studierna kommer främst från Nordamerika och Västeuropa och avser Philadelphia i USA (123), Ungern (124), Phoenix i USA (125), 4 städer i Nordamerika (126), London och Norwich i England (98), Montreal i Kanada (127), Riverina-Murray-regionen i Australien (128), Freiburg i Tyskland (129), Victoria i Australien (130), Montreal i Kanada (131), Houston och Portland i USA (132), Norwich i England (133) och 5 städer i Kanada (134).

Dessa undersökningar byggde på besöksintervjuer (98, 127, 133, 135), telefonintervjuer (124, 126, 128, 132), besöks- eller telefonintervjuer (123, 125, 131) samt webbaserade undersökningar (130, 134). Merparten av studierna inkluderade bara äldre eller kroniskt sjuka, men ett par studier inkluderade även yngre personer, från 18 års respektive 25 års ålder (90, 99). Yngre personer rapporterade i lägst utsträckning att de följer råd att förändra sitt beteende under värmeböljor.

De subjektiva frågebaserade undersökningarna kring värmevarningar och riskuppfattning har väldigt olika karaktär och storlek.

I den ena änden finns små studier, till exempel undersökningen med upprepade djupintervjuer av 15 personer i Norwich, England, som av sin läkare bedömts som känsliga men som själva vid intervjuerna visade sig tycka att de inte tillhör de riskgrupper som varningarna riktas till (133). Däremot kände man till att äldre och personer med kroniska sjukdomar, det vill säga motsvarande de utvalda intervjuobjekten, är mer känsliga för extrema temperaturer. Även två andra liknande studier från England respektive Tyskland visar att få äldre anser sig tillhöra en riskgrupp trots att de borde det (98, 135).

I den andra änden av denna grupp av skiftande studieuppläggningar finns ett par studier med telefonintervjuer inom ganska stora urval på cirka 2 000 personer i Houston och Portland, USA (132) och 2 500 personer i Ungern (124). Merparten av de tillfrågade hade uppfattat värmevarningar, och ungefär en tredjedel kände till viktiga symtom och hälsokonsekvenser. Dessa undersökningar, och flera av de mindre studierna, visar att tv är den viktigaste informationskanalen för varningar om farlig värme.

Av de studier som utvärderat effekterna av värmevarningssystem finns två stora europeiska studier som har särskild tyngd och vilkas slutsatser stämmer överens med majoriteten av övriga studiers resultat. Studierna visar att varningssystem och relaterade interventioner har en skyddande effekt med lägre dödlighet på grund av värme men det är svårt att isolera effekten av enskilda interventioner.

Värmens effekter på hälsan är väldokumenterade och varierar i allvarlighetsgrad – allt från relativt milda symtom som utmattning och försämrat allmäntillstånd hos känsliga till värmeslag och dödsfall. I ett kyligare klimat som Sveriges är dock kunskaperna om dessa effekter ännu inte allmänt utbredda; även om befolkningen vet hur man ska hantera höga temperaturer är förståelsen bristfällig för att varma dagar kan utgöra en hälsorisk även i Sverige. En ökad medvetenhet om hälsoeffekterna av värme skulle potentiellt kunna medföra ett ändrat beteende vid höga temperaturer, vilket i förlängningen skulle kunna minska effekterna av värme.

Under sommaren 2018 angav en majoritet att de upplevt symtom kopplade till värmen. Det vanligaste symtomet var sömnbesvär men man upplevde även onormal trötthet, huvudvärk och utmattning. Studier i länder med kyligare klimat har dock visat att få personer ändrar sina rutiner under varma dagar och att vissa inte anser sig själva tillhöra någon potentiellt känslig grupp, även om det finns åldersskäl eller medicinska skäl för att det skulle kunna vara så. I varmare klimat är medvetenheten om, och erfarenheterna av, effekterna av värme generellt större, vilket medför aktiva åtgärder för att minska värmepåverkan.

På ett individuellt plan kan ökad medvetenhet leda till att individer tar till sig information om att man eventuellt tillhör en känslig grupp och därmed vidtar försiktighetsåtgärder. På ett samhälleligt plan är utmaningarna däremot annorlunda. Här kan det handla om att öka kunskapen om vad man kan göra för andra och hur varningssystem ska utformas.

Vi ser även indikationer på att känsligheten för värme ökat i Sverige sedan 1990-talet. Fyra studier som studerat utvecklingen i Stockholm under 2000-talet har funnit en ökande trend över tid i risken att dö i förtid under varma dagar. Detta kan innebära att ökad medvetenhet och aktiva åtgärder skulle kunna minska hälsoeffekterna av värme i framtiden.

Extremt höga temperaturer är inte bra för någon, men speciellt negativa konsekvenser av värme kan uppstå hos grupper med ökad känslighet. I Sverige har andelen av befolkningen som är över 65 år ökat, liksom antalet personer som lever med kronisk sjukdom. Det är bland annat i dessa grupper de negativa effekterna av värme har visat sig vara störst.

Den här kunskapssammanställningen av epidemiologiska studier som undersökt effekten av värme på vissa potentiellt känsliga grupper visar att det finns belagda samband mellan värme och ohälsa för vissa känsliga grupper, medan sambanden är mer oklara för andra grupper. Framför allt finns det stöd i litteraturen för att äldre drabbas i en större utsträckning än yngre vid flera dagars ihållande värme. I två av studierna för Sverige har följande grupper med kronisk sjukdom identifierats: personer med hjärtsvikt, personer med diabetes, personer med psykiatrisk sjukdom och personer som har överlevt en hjärtinfarkt.

Ur ett folkhälsoperspektiv är det viktigt att veta vilka de känsliga grupperna är i arbetet med att minska individers och samhällets sårbarhet vid höga temperaturer. Kommunikation och information, det vill säga att man på ett effektivt sätt når ut med korrekt information till de känsliga grupper som behöver den mest, är viktiga faktorer för att detta arbete ska kunna ske på ett effektivt sätt. På individnivå gäller råden framför allt hur det går att motverka effekterna av värme, till exempel genom att:

• undvika alltför ansträngande arbete under dagens varmaste timmar
• tillföra ordentligt med vätska så att man inte drabbas av uttorkning
• kyla ner sig genom en sval dusch eller genom att vistas i ett svalt rum.

Att utvärdera effektiviteten i värmevarningar och handlingsplaner är inte enkelt, eftersom det inte handlar om kontrollerade försök. Att jämföra städer eller områden med varandra är också svårt, eftersom befolkningens känslighet kan skilja sig på grund av förhållanden som inte har med interventionen att göra. Även en jämförelse av samma befolkning före och efter att man introducerat ett värmevarningssystem är förenad med osäkerhet, eftersom inga värmeböljor är exakt likadana. De kan exempelvis ha olika varaktighet och olika temperaturmaximum, de kan infalla vid olika tider på säsongen och de kan ha föregåtts av olika hälsopåverkande förhållanden, till exempel en svår influensasäsong.

Dessutom har det i bland annat USA observerats tidstrender i sambanden över lång tid, och då främst att effekterna på dödligheten tycks ha avtagit under senare årtionden. Detta kan exempelvis ha med ökad användning av luftkonditionering att göra men det kan även handla om en gradvis ökad medvetenhet om riskerna.

Efter värmeböljan i Sverige 2018 utvärderade Socialstyrelsen socialtjänstens och den kommunala hälso- och sjukvårdens förmåga att hantera krissituationer. Här beskriver hälso- och sjukvårdspersonal samarbeten med pensionärsorganisationer, lokalt framtagna beredskapsplaner samt kunskapsunderlag som nådde ut i verksamheterna som framgångsfaktorer i det förebyggande arbetet. Man upplevde även att hanteringen av värmeböljan gick bättre än förväntat. Däremot efterfrågar man mer stöd i prioriteringen när det finns begränsade resurser, mer kunskap om krisberedskapens organisation och möjlighet till samfinansiering av vissa insatser för att stärka patientsäkerheten i en krissituation för verksamheter där ansvaret mellan kommun och region är delat.

Ett sätt att utvärdera genomslaget av värmevarningssystem och åtföljande generella råd till befolkningen har varit att genomföra frågeundersökningar kring medvetenheten om varningarnas syfte, önskvärda åtgärder och särskilt känsliga grupper. Studierna visar att det ofta finns en hög grad av medvetenhet om värmevarningarna men att få individer ändrar sitt beteende och att få individer, trots att de borde det, anser att de tillhör en riskgrupp (27). Det visade sig också finnas viss sammanblandning mellan värmevarningar och de varningar för höga halter av marknära ozon som utfärdas av olika myndigheter, ibland även med motsägelsefulla budskap; en värmevarning kan innehålla rådet till känsliga att uppsöka en luftkonditionerad lokal medan en ozonvarning kan åtföljas av rådet att inte gå ut (27).

Ett problem med dessa intervjubaserade utvärderingar är därtill att de inte inkluderar de kanske mest känsliga individerna, exempelvis personer som saknar bostad, personer med demens eller svårt sjuka personer.

Frågeundersökningarna kring värmevarningar och individers uppfattning av riskerna skiljer sig från studierna av varningssystemens effekt på dödlighet i fråga om metodmässiga svagheter. Exempelvis är det oklart vilka effekter urvalet och bortfallet har på representativiteten. Personer utan telefon eller med dåliga språkkunskaper har exempelvis inte kunnat ingå i flera av undersökningarna. Eftersom den insamlade informationen har tvärsnittskaraktär uttalar sig de svarande om vad och hur man uppfattat till exempel värmevarningar och råd till känsliga, men det finns ingen möjlighet till någon kontroll eller jämförelse av situationen före och efter en introduktion av ett varningssystem eller informationssatsningar.

1. SMHI. Värmeböljor i Sverige. Faktablad nr 49-2011. 2011 [citerad 2015-06-10]. Hämtad från: http://www.smhi.se/polopoly_fs/1.16889!/webbFaktablad_49.pdf.
2. Ebi KL, Capon A, Berry P, Broderick C, de Dear R, Havenith G, et al. Hot weather and heat extremes: health risks. The Lancet. 2021;398(10301):698–708. DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(21)01208-3.
3. Myndigheten för samhällsskydd och beredskap. Risker och förmågor 2013 – redovisning av regeringsuppdrag om nationell risk- och förmågebedömning. Karlstad: MSB; 2014.
4. Folkhälsomyndigheten. Folkhälsomyndighetens återrapportering av regeringsuppdrag om kunskapsstöd angående värmeböljor. Östersund: Folkhälsomyndigheten; 2019. 02846-2018-1.1.1.
5. Vestergaard L. Flere ældre dør i varmen. 2018 [citerad 2021-02-15]. Hämtad från: https://www.ssi.dk/aktuelt/nyheder/2018/flere-aldre-dor-i-varmen.
6. Kollanus V. Förra sommarens värmebölja ledde till ökad dödlighet bland äldre – det är bra att förbereda sig i tid inför värmeböljor. 2019. Hämtad från: https://thl.fi/sv/web/thlfi-sv/-/forra-sommarens-varmebolja-ledde-till-okad-dodlighet-bland-aldre-det-ar-bra-att-forbereda-sig-i-tid-infor-varmeboljor.
7. Population change – Demographic balance and crude rates at national level [Internet]. Eurostat. 2021 [citerad 2021-02-15].
8. BBC. Summer heat killed nearly 1,500 in France, officials say. 2019 [citerad 2021-02-15]. Hämtad från: https://www.bbc.com/news/world-europe-49628275.
9. CBS. Heatwaves caused minor rise in mortality. 2018 [citerad 2021-02-15]. Hämtad från: https://www.cbs.nl/en-gb/news/2018/33/heatwaves-caused-minor-rise-in-mortality.
10. Basu R, Samet JM. Relation between elevated ambient temperature and mortality: a review of the epidemiologic evidence. Epidemiologic reviews. 2002;24(2):190–202.
11. Basu R. High ambient temperature and mortality: a review of epidemiologic studies from 2001 to 2008. Environ Health. 2009;8(1):40.
12. Bhaskaran K, Hajat S, Haines A, Herrett E, Wilkinson P, Smeeth L. Effects of ambient temperature on the incidence of myocardial infarction. Heart. 2009;95(21):1760–9.
13. Hajat S, Kosatky T. Heat-related mortality: a review and exploration of heterogeneity. Journal of epidemiology and community health. 2010;64(9):753–60.
14. Kovats RS, Hajat S. Heat stress and public health: a critical review. Annu Rev Public Health. 2008;29:41–55. DOI:10.1146/annurev.publhealth.29.020907.090843.
15. Martiello MA, Giacchi MV. High temperatures and health outcomes: a review of the literature. Scand J Public Health. 2010;38(8):826–37. DOI:10.1177/1403494810377685.
16. Oudin Åström D, Bertil F, Joacim R. Heat wave impact on morbidity and mortality in the elderly population: a review of recent studies. Maturitas. 2011;69(2):99–105.
17. Turner LR, Barnett AG, Connell D, Tong S. Ambient temperature and cardiorespiratory morbidity: a systematic review and meta-analysis. Epidemiology. 2012;23(4):594–606.
18. Ye X, Wolff R, Yu W, Vaneckova P, Pan X, Tong S. Ambient temperature and morbidity: a review of epidemiological evidence. Environmental health perspectives. 2012;120(1):19.
19. Yu W, Mengersen K, Wang X, Ye X, Guo Y, Pan X, et al. Daily average temperature and mortality among the elderly: a meta-analysis and systematic review of epidemiological evidence. International journal of biometeorology. 2012;56(4):569–81.
20. Li M, Gu S, Bi P, Yang J, Liu Q. Heat Waves and Morbidity: Current Knowledge and Further Direction-A Comprehensive Literature Review. International Journal of Environmental Research and Public Health. 2015;12(5):5256–83.
21. Kenny GP, Yardley J, Brown C, Sigal RJ, Jay O. Heat stress in older individuals and patients with common chronic diseases. Canadian Medical Association Journal. 2010;182(10):1053–60.
22. Bouchama A, Dehbi M, Mohamed G, Matthies F, Shoukri M, Menne B. Prognostic factors in heat wave–related deaths: a meta-analysis. Archives of Internal Medicine. 2007;167(20):2170–6.
23. Cheng J, Xu Z, Bambrick H, Prescott V, Wang N, Zhang Y, et al. Cardiorespiratory effects of heatwaves: A systematic review and meta-analysis of global epidemiological evidence. Environ Res. 2019;177. DOI:10.1016/j.envres.2019.108610.
24. Thompson R, Hornigold R, Page L, Waite T. Associations between high ambient temperatures and heat waves with mental health outcomes: a systematic review. Public Health. 2018;161:171–91.
25. Gasparrini A, Guo Y, Hashizume M, Lavigne E, Zanobetti A, Schwartz J, et al. Mortality risk attributable to high and low ambient temperature: a multicountry observational study. Lancet. 2015;386(9991):369-75. DOI:10.1016/s0140-6736(14)62114-0.
26. Xu Z, Sheffield PE, Su H, Wang X, Bi Y, Tong S. The impact of heat waves on children's health: a systematic review. Int J Biometeorol. 2014;58(2):239–47. DOI:10.1007/s00484-013-0655-x.
27. Bassil KL, Cole DC. Effectiveness of public health interventions in reducing morbidity and mortality during heat episodes: a structured review. International journal of environmental research and public health. 2010;7(3):991–1001.
28. Toloo G, FitzGerald G, Aitken P, Verrall K, Tong S. Evaluating the effectiveness of heat warning systems: systematic review of epidemiological evidence. International journal of public health. 2013;58(5):667–81.
29. Boeckmann M, Rohn I. Is planned adaptation to heat reducing heat-related mortality and illness? A systematic review. BMC public health. 2014;14(1):1112.
30. Baccini M, Biggeri A, Accetta G, Kosatsky T, Katsouyanni K, Analitis A, et al. Heat effects on mortality in 15 European cities. Epidemiology. 2008;19(5):711–9.
31. Worfolk JB. Heat waves: their impact on the health of elders. Geriatric Nursing. 2000;21(2):70–7.
32. Parsons K. Human thermal environments: the effects of hot, moderate, and cold environments on human health, comfort, and performance: Crc Press; 2014.
33. Bouchama A, Knochel JP. Heat stroke. New England Journal of Medicine. 2002;346(25):1978–88.
34. Frumkin H. Urban sprawl and public health. Public health reports. 2002;117(3):201.
35. Oudin Åström D, Schifano P, Asta F, Lallo A, Michelozzi P, Rocklöv J, et al. The effect of heat waves on mortality in susceptible groups: a cohort study of a mediterranean and a northern European City. Environ Health. 2015;14:30. DOI:10.1186/s12940-015-0012-0.
36. Guo Y, Gasparrini A, Armstrong B, Li S, Tawatsupa B, Tobias A, et al. Global Variation in the Effects of Ambient Temperature on Mortality: A Systematic Evaluation. Epidemiology. 2014;25(6):781–9.
37. Anderson BG, Bell ML. Weather-related mortality: how heat, cold, and heat waves affect mortality in the United States. Epidemiology (Cambridge, Mass). 2009;20(2):205.
38. Rocklöv J, Forsberg B. The effect of temperature on mortality in Stockholm 1998-2003: A study of lag structures and heatwave effects. Scandinavian Journal of Public Health. 2008;36(5):516–23. DOI:10.1177/1403494807088458.
39. Muggeo VM, Hajat S. Modelling the non-linear multiple-lag effects of ambient temperature on mortality in Santiago and Palermo: a constrained segmented distributed lag approach. Occupational and Environmental Medicine. 2009;66(9):584–91.
40. Rocklöv J, Ebi K, Forsberg B. Mortality related to temperature and persistent extreme temperatures: a study of cause-specific and age-stratified mortality. Occup Environ Med. 2011;68(7):531–6. DOI:10.1136/oem.2010.058818.
41. Anderson GB, Bell ML. Heat waves in the United States: mortality risk during heat waves and effect modification by heat wave characteristics in 43 US communities. Environmental health perspectives. 2011;119(2):210.
42. Kovats RS, Hajat S, Wilkinson P. Contrasting patterns of mortality and hospital admissions during hot weather and heat waves in Greater London, UK. Occupational and environmental medicine. 2004;61(11):893–8.
43. Hajat S, Armstrong BG, Gouveia N, Wilkinson P. Mortality displacement of heat-related deaths: a comparison of Delhi, Sao Paulo, and London. Epidemiology. 2005;16(5):613–20.
44. Toulemon L, Barbieri M. The mortality impact of the August 2003 heat wave in France: investigating the ‘harvesting’effect and other long-term consequences. Population studies. 2008;62(1):39–53.
45. Åström C, Bjelkmar P, Forsberg B. Ovanligt många dödsfall i Sverige sommaren 2018. Läkartidningen. 2019(21).
46. Fonseca-Rodriguez O, Lundevaller EH, Sheridan SC, Schumann B. Association between Weather Types based on the Spatial Synoptic Classification and All-Cause Mortality in Sweden, 1991(-)2014. Int J Environ Res Public Health. 2019;16(10). DOI:10.3390/ijerph16101696.
47. Rocklöv J, Forsberg B, Meister K. Winter mortality modifies the heat-mortality association the following summer. European Respiratory Journal. 2009;33(2):245–51.
48. Åström C, Ebi KL, Langner J, Forsberg B. Developing a heatwave early warning system for sweden: evaluating sensitivity of different epidemiological modelling approaches to forecast temperatures. Int J Environ Res Public Health. 2015;12(1):254–67. DOI:10.3390/ijerph120100254.
49. Oudin Åström D, Åström C, Forsberg B, Vicedo-Cabrera AM, Gasparrini A, Oudin A, et al. Heat wave-related mortality in Sweden: A case-crossover study investigating effect modification by neighbourhood deprivation. Scand J Public Health. 2018. DOI:10.1177/1403494818801615.
50. Baccini M, Kosatsky T, Analitis A, Anderson HR, D'Ovidio M, Menne B, et al. Impact of heat on mortality in 15 European cities: attributable deaths under different weather scenarios. Journal of epidemiology and community health. 2011;65(1):64–70.
51. Michelozzi P, Accetta G, De Sario M, D'Ippoliti D, Marino C, Baccini M, et al. High temperature and hospitalizations for cardiovascular and respiratory causes in 12 European cities. American journal of respiratory and critical care medicine. 2009;179(5):383–9.
52. Oudin Åström D, Forsberg B, Edvinsson S, Rocklöv J. Acute fatal effects of short-lasting extreme temperatures in Stockholm, Sweden: evidence across a century of change. Epidemiology. 2013;24(6):820–9.
53. Rocklöv J, Forsberg B. The effect of high ambient temperature on the elderly population in three regions of Sweden. International journal of environmental research and public health. 2010;7(6):2607–19.
54. Rocklöv J, Barnett AG, Woodward A. On the estimation of heat-intensity and heat-duration effects in time series models of temperature-related mortality in Stockholm, Sweden. Environmental Health. 2012;11(1):23.
55. Thorsson S, Rocklöv J, Konarska J, Lindberg F, Holmer B, Dousset B, et al. Mean radiant temperature – A predictor of heat related mortality. Urban Climate. 2014.
56. Rocklöv J, Bertil F, Kristie E, Tom B. Susceptibility to mortality related to temperature and heat and cold wave duration in the population of Stockholm County, Sweden. Global health action. 2014;7.
57. Fonseca-Rodriguez O, Sheridan SC, Lundevaller EH, Schumann B. Hot and cold weather based on the spatial synoptic classification and cause-specific mortality in Sweden: a time-stratified case-crossover study. Int J Biometeorol. 2020;64(9):1435–49. DOI:10.1007/s00484-020-01921-0.
58. Rocklöv J, Forsberg B. Comparing approaches for studying the effects of climate extremes–a case study of hospital admissions in Sweden during an extremely warm summer. Global Health Action. 2009;2.
59. Wichmann J, Rosengren A, Sjöberg K, Barregard L, Sallsten G. Association between ambient temperature and acute myocardial infarction hospitalisations in Gothenburg, Sweden: 1985–2010. PloS one. 2013;8(4):e62059.
60. Fonseca-Rodriguez O, Sheridan SC, Lundevaller EH, Schumann B. Effect of extreme hot and cold weather on cause-specific hospitalizations in Sweden: A time series analysis. Environ Res. 2021;193. DOI:10.1016/j.envres.2020.110535.
61. Carson C, Hajat S, Armstrong B, Wilkinson P. Declining vulnerability to temperature-related mortality in London over the 20th century. American Journal of Epidemiology. 2006;164(1):77–84.
62. Ekamper P, Van Poppel F, van Duin C, Garssen J. 150 Years of temperature-related excess mortality in the Netherlands. Demographic Research. 2009;21(14):385–426.
63. Lerchl A. Changes in the seasonality of mortality in Germany from 1946 to 1995: the role of temperature. International journal of biometeorology. 1998;42(2):84–8.
64. Petkova EP, Gasparrini A, Kinney PL. Heat and Mortality in New York City Since the Beginning of the 20th Century. Epidemiology. 2014;25(4):554–60.
65. Bobb JF, Peng RD, Bell ML, Dominici F. Heat-related mortality and adaptation to heat in the United States. Environmental health perspectives. 2014;122(8):811.
66. Onozuka D, Hagihara A. Variation in vulnerability to extreme-temperature-related mortality in Japan: A 40-year time-series analysis. Environmental Research. 2015;140:177–84.
67. Lee JY, Kim H, Gasparrini A, Armstrong B, Bell ML, Sera F, et al. Predicted temperature-increase-induced global health burden and its regional variability. Environ Int. 2019;131. DOI:10.1016/j.envint.2019.105027.
68. Åström C. Health effects of heatwaves : short and long term predictions [Doctoral thesis, comprehensive summary]. Umeå: Umeå Universitet; 2017 [citerad 2017-04-28]. Hämtad från: http://urn.kb.se/resolve?urn=urn:nbn:se:umu:diva-134318.
69. Kendrovski V, Baccini M, Martinez GS, Wolf T, Paunovic E, Menne B. Quantifying Projected Heat Mortality Impacts under 21st-Century Warming Conditions for Selected European Countries. Int J Environ Res Public Health. 2017;14(7). DOI:10.3390/ijerph14070729.
70. de' Donato FK, Leone M, Scortichini M, De Sario M, Katsouyanni K, Lanki T, et al. Changes in the Effect of Heat on Mortality in the Last 20 Years in Nine European Cities. Results from the PHASE Project. Int J Environ Res Public Health. 2015;12(12:15567–15583). DOI:10.3390/ijerph121215006.
71. Meade RD, Akerman AP, Notley SR, McGinn R, Poirier P, Gosselin P, et al. Physiological factors characterizing heat-vulnerable older adults: A narrative review. Environ Int. 2020;144. DOI:10.1016/j.envint.2020.105909.
72. Nunes AR. General and specified vulnerability to extreme temperatures among older adults. International Journal of Environmental Health Research. 2020;30(5):515–32. DOI:10.1080/09603123.2019.1609655.
73. Falk B, Dotan R. Children's thermoregulation during exercise in the heat: a revisit. Appl Physiol Nutr Metab. 2008;33(2):420-7. DOI:10.1139/H07-185.
74. Xu Z, Etzel RA, Su H, Huang C, Guo Y, Tong S. Impact of ambient temperature on children's health: a systematic review. Environ Res. 2012;117:120–31. DOI:10.1016/j.envres.2012.07.002.
75. Vaidyanathan A, Malilay J, Schramm P, Saha S. Heat-Related Deaths – United States, 2004–2018. Morbidity and Mortality Weekly Report. 2020;69(24):729.
76. Chersich MF, Pham MD, Areal A, Haghighi MM, Manyuchi A, Swift CP, et al. Associations between high temperatures in pregnancy and risk of preterm birth, low birth weight, and stillbirths: systematic review and meta-analysis. bmj. 2020;371.
77. Hajat S, Kovats RS, Lachowycz K. Heat-related and cold-related deaths in England and Wales: who is at risk? Occupational and Environmental Medicine. 2007;64(2):93–100.
78. Gasparrini A, Armstrong B, Kovats S, Wilkinson P. The effect of high temperatures on cause-specific mortality in England and Wales. Occupational and environmental medicine. 2012;69(1):56–61.
79. Anderson GB, Dominici F, Wang Y, McCormack MC, Bell ML, Peng RD. Heat-related emergency hospitalizations for respiratory diseases in the Medicare population. American journal of respiratory and critical care medicine. 2013;187(10):1098–103.
80. Sohail H, Kollanus V, Tiittanen P, Schneider A, Lanki T. Heat, Heatwaves and Cardiorespiratory Hospital Admissions in Helsinki, Finland. Int J Environ Res Public Health. 2020;17(21). DOI:10.3390/ijerph17217892.
81. Stafoggia M, Forastiere F, Agostini D, Caranci N, De’Donato F, Demaria M, et al. Factors affecting in-hospital heat-related mortality: a multi-city case-crossover analysis. Journal of epidemiology and community health. 2008;62(3):209–15.
82. Basu R, Ostro BD. A multicounty analysis identifying the populations vulnerable to mortality associated with high ambient temperature in California. American journal of epidemiology. 2008;168(6):632–7.
83. Chen K, Breitner S, Wolf K, Hampel R, Meisinger C, Heier M, et al. Temporal variations in the triggering of myocardial infarction by air temperature in Augsburg, Germany, 1987-2014. Eur Heart J. 2019;40(20):1600–8. DOI:10.1093/eurheartj/ehz116.
84. Schwartz J. Who is sensitive to extremes of temperature? A case-only analysis. Epidemiology. 2005;16(1):67–72.
85. Medina-Ramón M, Schwartz J. Temperature, temperature extremes, and mortality: a study of acclimatisation and effect modification in 50 US cities. Occupational and environmental medicine. 2007;64(12):827–33.
86. Stafoggia M, Forastiere F, Agostini D, Biggeri A, Bisanti L, Cadum E, et al. Vulnerability to heat-related mortality: a multicity, population-based, case-crossover analysis. Epidemiology. 2006;17(3):315–23.
87. Stafoggia M, Schwartz J, Forastiere F, Perucci C. Does temperature modify the association between air pollution and mortality? A multicity case-crossover analysis in Italy. American journal of epidemiology. 2008;167(12):1476–85.
88. Zanobetti A, O’Neill MS, Gronlund CJ, Schwartz JD. Susceptibility to Mortality in Weather Extremes: Effect Modification by Personal and Small-Area Characteristics. Epidemiology. 2013;24(6):809–19.
89. Klenk J, Becker C, Rapp K. Heat-related mortality in residents of nursing homes. Age and ageing. 2010;39(2):245–52.
90. Hajat S, O'Connor M, Kosatsky T. Health effects of hot weather: from awareness of risk factors to effective health protection. The Lancet. 2010;375(9717).
91. Westaway K, Frank O, Husband A, McClure A, Shute R, Edwards S, et al. Medicines can affect thermoregulation and accentuate the risk of dehydration and heat-related illness during hot weather. J Clin Pharm Ther. 2015;40(4):363–7. DOI:10.1111/jcpt.12294.
92. Xiang J, Bi P, Pisaniello D, Hansen A, Sullivan T. Association between high temperature and work-related injuries in Adelaide, South Australia, 2001–2010. Occupational and environmental medicine. 2013. DOI:10.1136/oemed-2013-101584.
93. Gubernot DM, Anderson GB, Hunting KL. The epidemiology of occupational heat exposure in the United States: a review of the literature and assessment of research needs in a changing climate. International journal of biometeorology. 2014;58(8):1779–88.
94. Gubernot DM, Anderson GB, Hunting KL. Characterizing occupational heat‐related mortality in the United States, 2000–2010: An analysis using the census of fatal occupational injuries database. American journal of industrial medicine. 2015;58(2):203–11.
95. Andersson L FB, Oudin Åström D, Pettersson-Strömbäck A, Åström C. Med värme ihågkommen. Umeå: Umeå Universitet; 2012 Yrkes- och miljömedicin i Umeå rapporterar, 2012:4 2012.
96. Vandentorren S, Suzan F, Medina S, Pascal M, Maulpoix A, Cohen J-C, et al. Mortality in 13 French cities during the August 2003 heat wave. American Journal of Public Health. 2004;94(9):1518.
97. Curriero FC HK, Samet JM, Zeger SL, Strug L, Patz JA. Temperature and mortality in 11 cities of the Eastern United States. Am J Epidemiol 2002;155(1):80-87. 2002;155(1):80–7.
98. Abrahamson V, Wolf J, Lorenzoni I, Fenn B, Kovats S, Wilkinson P, et al. Perceptions of heatwave risks to health: interview-based study of older people in London and Norwich, UK. J Public Health (Oxf). 2009;31(1):119–26. DOI:10.1093/pubmed/fdn102.
99. Hansen A, Bi P, Pisaniello D, Nitschke M, Tucker G, Newbury J, et al. Heat‐health behaviours of older people in two Australian states. Australasian journal on ageing. 2014.
100. Jay O, Capon A, Berry P, Broderick C, de Dear R, Havenith G, et al. Reducing the health effects of hot weather and heat extremes: from personal cooling strategies to green cities. The Lancet. 2021;398(10301):709–24. DOI:https://doi.org/10.1016/S0140-6736(21)01209-5.
101. World Health Organization. Heat and health in the WHO European Region: updated evidence for effective prevention. Copenhagen: WHO; 2021. Hämtad från: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/339462/9789289055406-eng.pdf.
102. Morris NB, English T, Hospers L, Capon A, Jay O. The effects of electric fan use under differing resting heat index conditions: a clinical trial. Annals of internal medicine. 2019;171(9):675–7.
103. Hospers L, Smallcombe JW, Morris NB, Capon A, Jay O. Electric fans: A potential stay-at-home cooling strategy during the COVID-19 pandemic this summer? Science of the Total Environment. 2020;747:141180.
104. Cramer MN, Huang M, Moralez G, Crandall CG. Keeping older individuals cool in hot and moderately humid conditions: wetted clothing with and without an electric fan. Journal of Applied Physiology. 2020;128(3):604–11.
105. World Health Organization. Public health advice on preventing health effects of heat. World Health Organization (WHO), Copenhagen. 2011.
106. Folkhälsomyndigheten. Beredskap vid värmebölja. 2021 [citerad 2021-05-01]. Hämtad från: https://www.folkhalsomyndigheten.se/smittskydd-beredskap/krisberedskap/varmeboljor/.
107. WHO. Preparing for a long, hot summer with COVID-19. 2020 [citerad 2021-05-01]. Hämtad från: https://www.euro.who.int/en/health-topics/environment-and-health/pages/news/news/2020/5/preparing-for-a-long,-hot-summer-with-covid-19.
108. GHHIN. Heat and COVID-19 Information Series. 2021 [citerad 2021-05-01]. Hämtad från: https://ghhin.org/heat-and-covid-19/.
109. Mayrhuber EA, Duckers MLA, Wallner P, Arnberger A, Allex B, Wiesbock L, et al. Vulnerability to heatwaves and implications for public health interventions - A scoping review. Environ Res. 2018;166:42–54. DOI:10.1016/j.envres.2018.05.021.
110. Vu A, Rutherford S, Phung D. Heat Health Prevention Measures and Adaptation in Older Populations-A Systematic Review. Int J Environ Res Public Health. 2019;16(22). DOI:10.3390/ijerph16224370.
111. Fouillet A, Rey G, Wagner V, Laaidi K, Empereur-Bissonnet P, Le Tertre A, et al. Has the impact of heat waves on mortality changed in France since the European heat wave of summer 2003? A study of the 2006 heat wave. International Journal of Epidemiology. 2008;37(2):309–17.
112. Palecki MA, Changnon SA, Kunkel KE. The nature and impacts of the July 1999 heat wave in the midwestern United States: learning from the lessons of 1995. Bulletin of the American Meteorological Society. 2001;82(7):1353–67.
113. Weisskopf MG, Anderson HA, Foldy S, Hanrahan LP, Blair K, Török TJ, et al. Heat wave morbidity and mortality, Milwaukee, Wis, 1999 vs 1995: an improved response? American Journal of Public Health. 2002;92(5):830–3.
114. Ebi KL, Teisberg TJ, Kalkstein LS, Robinson L, Weiher RF. Heat watch/warning systems save lives: estimated costs and benefits for Philadelphia 1995-98. Bulletin of the American Meteorological Society. 2004;85(8):1067–73.
115. Tan J, Zheng Y, Song G, Kalkstein LS, Kalkstein AJ, Tang X. Heat wave impacts on mortality in Shanghai, 1998 and 2003. International Journal of Biometeorology. 2007;51(3):193–200.
116. Chau P, Chan K, Woo J. Hot weather warning might help to reduce elderly mortality in Hong Kong. International journal of biometeorology. 2009;53(5):461–8.
117. Morabito M, Profili F, Crisci A, Francesconi P, Gensini GF, Orlandini S. Heat-related mortality in the Florentine area (Italy) before and after the exceptional 2003 heat wave in Europe: an improved public health response? International journal of biometeorology. 2012;56(5):801–10.
118. Delaroziere J, Sanmarco J. [Excess mortality in people over 65 years old during summer heat waves in Marseille. Comparison before and after a preventive campaign]. Presse medicale (Paris, France: 1983). 2004;33(1):13–6.
119. Marinacci C, Marino M, Ferracin E, Fubini L, Gilardi L, Visentin P, et al. [Testing of interventions for prevention of heat wave related deaths: results among frail elderly and methodological problems]. Epidemiologia e prevenzione. 2008;33(3):96–103.
120. de’Donato F, Michelozzi P, Bargagli A, Di Gennaro M, D’Ippoliti D, Leonardi M, et al. The Italian heat/health warning system for prevention of heat health effects; evaluation of summer 2008. Epidemiology. 2008;19(6):S287-S8.
121. Bargagli AM, Michelozzi P, Marino C, De Sario M, Schifano P, Cappai G, et al. Heat Health Effect Prevention: Evaluation of the Active Surveillance Program of High Risk Elderly in Rome. Summer 2008. Epidemiology. 2009;20(6):S75.
122. Schifano P, Leone M, De Sario M, de’Donato F, Bargagli AM, D’Ippoliti D, et al. Changes in the effects of heat on mortality among the elderly from 1998–2010: results from a multicenter time series study in Italy. Environ Health. 2012;11(1):58.
123. Mattern J, Garrigan S, Kennedy SB. A community-based assessment of heat-related morbidity in North Philadelphia. Environmental research. 2000;83(3):338–42.
124. Kishonti K, Páldy A, Bobvos J. Evaluation of the communication of the heat-health-watch-warning system in Hungary. Epidemiology. 2006;17(6):427–8.
125. Kalkstein AJ, Sheridan SC. The social impacts of the heat–health watch/warning system in Phoenix, Arizona: assessing the perceived risk and response of the public. International journal of biometeorology. 2007;52(1):43–55.
126. Sheridan SC. A survey of public perception and response to heat warnings across four North American cities: an evaluation of municipal effectiveness. International Journal of Biometeorology. 2007;52(1):3–15.
127. Kosatsky T, Dufresne J, Richard L, Renouf A, Giannetti N, Bourbeau J, et al. Heat awareness and response among Montreal residents with chronic cardiac and pulmonary disease. Canadian Journal of Public Health/Revue Canadienne de Sante'e Publique. 2009:237–40.
128. Oakman T, Byles‐Drage H, Pope R, Pritchard J. Beat the Heat: don't forget your drink–a brief public education program. Australian and New Zealand journal of public health. 2010;34(4):346–50.
129. Bittner MI, Matthies EF, Dalbokova D, Menne B. Are European countries prepared for the next big heat-wave? Eur J Public Health. 2014;24(4). DOI:10.1093/eurpub/ckt121.
130. Ibrahim JE, McInnes JA, Andrianopoulos N, Evans S. Minimising harm from heatwaves: a survey of awareness, knowledge, and practices of health professionals and care providers in Victoria, Australia. International journal of public health. 2012;57(2):207–304.
131. Richard L, Kosatsky T, Renouf A. Correlates of hot day air-conditioning use among middle-aged and older adults with chronic heart and lung diseases: the role of health beliefs and cues to action. Health education research. 2011;26(1):77–88.
132. Semenza JC, Wilson DJ, Parra J, Bontempo BD, Hart M, Sailor DJ, et al. Public perception and behavior change in relationship to hot weather and air pollution. Environmental Research. 2008;107(3):401–11.
133. Wolf J, Adger WN, Lorenzoni I. Heat waves and cold spells: an analysis of policy response and perceptions of vulnerable populations in the UK. Environment and planning A. 2010;42(11):2721.
134. Alberini A, Gans W, Alhassan M. Individual and public-program adaptation: coping with heat waves in five cities in Canada. International journal of environmental research and public health. 2011;8(12):4679–701.
135. Bittner M-I, Stößel U. Perceptions of heatwave risks to health: results of an qualitative interview study with older people and their carers in Freiburg, Germany. GMS Psycho-Social-Medicine. 2012;9.