Den här rapporten kartlägger elevhälsans arbete med att främja sexuell och reproduktiv hälsa och rättigheter (SRHR) och förebygga hiv och sexuellt överförbara infektioner (STI). Utgångpunkten är Folkhälsomyndighetens arbete med de nationella strategierna inom områdena hiv samt sexuell och reproduktiv hälsa och rättigheter (SRHR). Rapporten baseras på en litteraturöversikt och en intervjustudie.

Elevhälsoarbetet regleras i skollagen (2010:800) som anger att elevhälsan ska stödja elevernas utveckling mot utbildningens mål. Den ska främst vara hälsofrämjande och förebyggande och omfatta medicinska, psykologiska, psykosociala och specialpedagogiska insatser. Elevhälsans arbete ska bedrivas på individ-, grupp- och skolenhetsnivå och ske i samverkan med lärare och övrig personal. Elevhälsan ska vara en del av skolans kvalitetsarbete. Vid behov ska elevhälsan samverka med hälso- och sjukvården och socialtjänsten. Skollagen fastslår också att alla elever ska erbjudas hälsobesök. Elevhälsan har en unik möjlighet att nå unga genom hälsofrämjande och förebyggande arbete inom SRHR-området.

Resultaten från litteraturöversikten visar att elevhälsan ofta saknas i skolornas arbete med ämnet sexualitet, samtycke och relationer och andra SRHR-relaterade frågor. Resultaten visar också att elevhälsans personal ibland känner en osäkerhet kring att prata om SRHR med barn och unga, vilket kan hänga samman med brist på fortbildning och kunskapspåfyllnad. Utöver det visar intervjustudien på oklarheter kring mandat, roller och styrning av elevhälsans arbete och det varierar stort ifall skolkuratorer och skolsköterskor aktivt medverkar i lärares undervisning om sexualitet, samtycke och relationer.

Trots oklarhet kring mandat och roller, liksom varierande kunskap om SRHR, visar resultaten från litteraturstudien också att det finns en vilja att utveckla arbetet med SRHR, exempelvis genom projekt och metoder som ökar samverkan mellan personalgrupper på skolan och med externa aktörer som arbetar med unga. Även i resultaten från intervjustudien med skolkuratorer, skolsköterskor, enhetschefer för elevhälsan och rektorer framkommer det att SRHR-området upplevs som ett angeläget arbetsområde för elevhälsan. Intervjuerna visar också att personalen tycker att SRHR-området utgör en viktig del i ungas liv och utveckling. Intervjupersonerna berättar vidare att SRHR-frågor kan ingå i både skolsköterskors hälsobesök och skolkuratorers stödjande samtal, men formerna för detta ser mycket olika ut. Detta kan innebära att barn och unga i svenska skolor får ojämlik tillgång till kunskap och information samt hälsofrämjande insatser, vilket kan göra det svårare att nå målen i den svenska SRHR-strategin.

Samverkan mellan elevhälsa och ungdomsmottagning beskrivs i intervjustudien som ett område som huvudsakligen fungerar väl, med undantag för perioden under covid-19-pandemin. Samverkan innebär att personal från en ungdomsmottagning besöker skolan, eller att eleverna går till mottagningen. I intervjustudien beskriver personalen på skolorna att det är särskilt viktigt att nå unga i sårbara miljöer eller livssituationer med SRHR-frågor.

Resultaten från intervjustudien visar på frustration över att skolan ska hantera många olika sociala områden och att detta leder till en sorts perspektivträngsel där skolan och elevhälsan måste göra prioriteringar i förhållande till de resurser de har. Intervjuerna visar att i dessa prioriteringar kommer vanligtvis inte SRHR-frågor högt upp på agendan. Att det finns tydliga målkonflikter som påverkar inom folkhälsoarbetet är känt sedan tidigare. Folkhälsoarbete, där SRHR-arbetet enligt den nationella strategin ingår, är långsiktigt och utväxlingen av insatser är svåra att mäta på kort sikt. Detta kan leda till att arbetet prioriteras ned då det är svårt att se de exakta resultaten bland eleverna under deras skoltid

Utifrån rapportens resultat bedömer Folkhälsomyndigheten att följande utvecklingsområden kan skapa förutsättningar för att stärka det fortsatta arbetet med jämlik hälsa inom elevhälsan:

• Fortbildning om och vägledning i arbetet med SRHR inom elevhälsan
• Ökad inkludering av SRHR i professionsutbildningar och rektorsutbildningar
• Stärkt samordning och uppföljning av hälsobesöken

This report maps the work of school health services to promote sexual and reproductive health and rights (SRHR) and prevent HIV and sexually transmitted infections (STIs). The starting point is the Public Health Agency of Sweden’s work on national strategies in the areas of HIV and sexual and reproductive health and rights (SRHR). The report is based on a review of literature and an interview-based study.

The work of school health services is regulated in the Swedish Education Act (2010:800), which stipulates that school health services should support students’ development towards the goals of their study programme. It should primarily involve health promotion and prevention, and include medical, psychological, psychosocial and special needs education interventions. The work of school health services should be undertaken at an individual, group and school level in collaboration with teachers and other staff. Student health should form part of the school’s quality work. School health services should collaborate with regular healthcare services and social services as required. The Swedish Education Act also states that all students should be offered health visits. Student health services have a unique opportunity to reach young people through health promotion and preventive work in the field of SRHR.

The results from the literature review show that student health services are often absent when schools work with the subject of sexuality, consent, relationships and other SRHR-related issues. The results also indicate that staff in student health services sometimes feel a sense of uncertainty when talking about SRHR with children and young people, which may be related to a lack of CPD and knowledge replenishment. Furthermore, the interview-based study indicated a lack of clarity surrounding mandates, roles and governance of the student health services’ work, with significant variations in terms of school counsellors and school nurses actively participating when teachers teach about sexuality, consent and relationships.

Despite the lack of clarity about mandates and roles, as well as varying degrees of knowledge about SRHR, the results from the literature review also indicate that there is a desire to develop work on SRHR, for example through projects and methods to increase collaboration between groups of staff in schools and with external actors who work with young people. The results from the interview-based study, involving school counsellors, school nurses, unit managers for student health services and head teachers, also conclude that the field of SRHR is a key work area for student health services. The interviews also show that the staff believe that SRHR is an important feature in the lives and development of young people. The interviewees also explain that SRHR-related issues can be integrated into both health visits by school nurses and supportive discussions with school counsellors, although the forms that these take are very different. This can result in children and young people in Swedish schools having unequal access to knowledge and information, as well as health promotion initiatives, which can make it more difficult to achieve the goals of the Swedish SRHR strategy.

Collaboration between student health services and youth clinics is described in the interview-based study as an area that largely works well, with the exception of the period during the Covid-19 pandemic. Collaboration involves staff from a youth clinic visiting a school, or students going to a clinic. In the interview study, staff at schools describe how it is particularly important to reach young people in vulnerable environments or life situations with SRHR issues.

The results from the interview-based study indicate frustration that schools have to deal with many different social areas, and that this results in a kind of congestion of perspectives, in which schools and student health services have to make priorities in relation to the resources they possess. The interviews indicate that SRHR-related issues are not usually high on the agenda in setting these priorities. It was already known that there are clear conflicts in goals that affect public health work. Public health work, which according to the national strategy includes SRHR work, is long-term, and exactly what these efforts yield is difficult to measure in the short term. This can result such work being given a lower priority, as it is difficult to see the exact results among the students during their time at school.

Based on the results of the report, the Public Health Agency of Sweden considers that the following development areas can create the conditions to strengthen continued work on health equity in student health services:

• Continued professional development and guidance on work with SRHR in student health services
• Greater inclusion of SRHR in professional study programmes and head teacher study programmes
• Enhanced coordination of and follow-up on health visits

Den här rapporten handlar om elevhälsans arbete med att främja sexuell och reproduktiv hälsa och rättigheter (SRHR) samt förebygga hiv och sexuellt överförbara infektioner (STI). Rapporten baseras en kartläggande litteraturstudie och en intervjustudie med 33 skolsköterskor, skolkuratorer, enhetschefer för elevhälsan samt rektorer.

Utgångspunkten för rapporten är den nationella SRHR-strategin samt den nationella hivstrategin som utgår från Folkhälsomyndighetens uppdrag att ta fram och sprida kunskap om SRHR, hiv och STI. Myndigheten har också samordnande ansvar inom folkhälsopolitiken. Inom ramen för det ska myndigheten bidra till en god och jämlik hälsa genom att vara samlande, stödjande och pådrivande i förhållande till andra berörda aktörer.

Rapporten vänder sig till beslutsfattare på olika nivåer, berörda myndigheter samt skolans huvudmän. Den vänder sig också till rektorer och personal inom skolan och elevhälsan.

Studien har genomförts av Anette Grander RFSU och Anna Arvidsson, Malmö universitet, under ledning av docent Malin Lindroth, vid Malmö universitet. Den slutliga rapporten har tagits fram av utredaren Mika Fogelberg på Folkhälsomyndigheten. Ansvarig tillförordnad enhetschef har varit Anna-ChuChu Schindele på enheten för sexuell hälsa och hivprevention.

Johan Kaarme

Avdelningschef

Avdelningen för smittskydd och hälsoskydd

Folkhälsomyndigheten

Den här rapporten är en del av Folkhälsomyndighetens arbete med hivprevention och sexuell och reproduktiv hälsa och rättigheter (SRHR). Arbetet med att främja SRHR och förebygga hiv/STI utgår från regeringens nationella strategi mot hiv/aids och vissa andra smittsamma sjukdomar (1) samt Folkhälsomyndighetens nationella strategi för sexuell och reproduktiv hälsa och rättigheter (2).

Unga och unga vuxna i sårbara situationer har högre riskutsatthet för hiv, STI och ohälsa inom SRHR-området. Riskfaktorer som kan kopplas till sexuellt risktagande är bl.a. erfarenhet av sexuella övergrepp, svåra uppväxtvillkor, depression, hög konsumtion av alkohol, tidig sexdebut och socioekonomiskt utsatta levnadsförhållanden. Uppmärksamhet på och metodik för att upptäcka riskutsatta unga behöver fortsatt utvecklas.

Skolan är en av de främsta arenorna som kan arbeta med hälsofrämjande och förebyggande arbete inom SRHR, hiv och STI. Skolan når alla unga och den når också de unga som vanligtvis inte söker sig till ungdomsmottagningen och de som har en socioekonomiskt svårare situation än andra unga. Skolan når också pojkar och unga män i högre utsträckning än exempelvis ungdomsmottagningarna (1, 3). I den nationella SRHR-strategin pekas skolan ut som en viktig aktör i det hälsofrämjande arbetet, där elevhälsan lyfts som särskilt central i arbetet med att inkludera SRHR i möten med unga (2). Alla unga ska nås av elevhälsans hälsofrämjande och förebyggande arbete. Dock är det aktuella kunskapsläget bristfälligt om ifall, och i så fall hur, elevhälsan arbetar med att främja och förebygga olika delar inom SRHR och hiv/STI-prevention.

Hälsofrämjande arbete i skolan handlar om att stärka eller bibehålla barns och elevers fysiska, psykiska och sociala välbefinnande. Det hälsofrämjande och förebyggande arbetet är en del av skolans verksamhet och ska genomsyra all verksamhet och skolans olika professioner. Hälsofrämjande och förebyggande arbete behöver ingå i skolans systematiska kvalitetsarbete, vilket innebär att det ska vara strukturerat och långsiktigt (4).

Skolans elevhälsoarbete regleras i skollagen (2010:800) som anger att elevhälsan ska vara hälsofrämjande och förebyggande samt stödja elevernas utveckling mot utbildningens mål (5). Det ska finnas elevhälsa för elever i förskoleklass, grundskola, grundsärskola, sameskola, specialskola, gymnasieskola samt gymnasiesärskola. Elevhälsans arbete ska bedrivas på individ-, grupp- och skolenhetsnivå och ske i samverkan med lärare och övrig personal. Elevhälsan ska vara en del av skolans kvalitetsarbete och består av olika professioner (6):

• medicinska insatser (utförs av skolsköterskor och skolläkare)
• psykologiska insatser (utförs av skolpsykologer)
• psykosociala insatser (utförs av skolkuratorer)
• specialpedagogiska insatser (utförs av specialpedagoger).

Hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) reglerar elevhälsans medicinska insatser som exempelvis hälsobesök och vaccinationer (7). I arbetet ingår bland annat vaccinering mot humant papillomvirus (HPV), den vanligaste sexuellt överförda infektionen i Sverige, vilket erbjuds alla unga från nio års ålder (8). Det är skolhuvudmannen (kommuner eller enskilda skolhuvudmän) som beslutar om elevhälsans mål, inriktning, omfattning och kvalitet samt ansvarar för uppföljning och utvärdering av verksamheten (6). Vid behov ska elevhälsan samverka med hälso- och sjukvården och socialtjänsten.

Skollagen fastställer att varje elev i grundskola, grundsärskola och specialskola (till och med årskurs 9) ska erbjudas minst tre hälsobesök som innefattar allmänna hälsokontroller (5). Varje elev i sameskola (till och med årskurs 6) ska erbjudas minst två hälsobesök som innefattar allmänna hälsokontroller. Hälsobesöken ska vara jämnt fördelade under skoltiden. Eleven ska dessutom erbjudas undersökning av syn och hörsel och andra begränsade hälsokontroller. Varje elev i gymnasieskolan och gymnasiesärskolan ska erbjudas minst ett hälsobesök som innefattar en allmän hälsokontroll. Hälsobesöken kan ses som en särskild arbetsform med både hälsoövervakande och hälsofrämjande funktioner (6).

Trots elevhälsans omfattande uppdrag finns ingen nationell uppföljning av hälsobesöken. Detta är en brist som påtalas i slutbetänkandet av utredningen av en sammanhållen god och nära vård för unga. Utredningen menar att kvalitets- och jämlikhetsperspektiv gör det angeläget att följa den hälso- och sjukvård som elevhälsans medicinska insatser bedriver för barn och unga. Idag finns ett nationellt kvalitetsregister för elevhälsans medicinska insatser men det är frivilligt att ansluta sig och få kommuner eller privata vårdgivare är därför anslutna. Det innebär att det är svårt att följa barns och ungas hälsa på nationell nivå och över tid. I sitt slutbetänkande skriver utredningen också att elevhälsans resurser behöver säkras. De medicinska insatsernas roll i elevhälsans hälsofrämjande och förebyggande arbete behöver mer resurser (9).

Inom området SRHR och hiv/STI-prevention är elevhälsans arbete särskilt intressant eftersom verksamheten når pojkar, vilket många andra hälsofrämjande och förebyggande aktörer inte gör (10). Elevhälsan når dock inte alla unga. För de unga som inte studerar saknas helt systematisk uppföljning, eftersom elevhälsans medicinska insatser enbart riktar sig till och följer elever i grundskolan och gymnasieskolan och vissa andra skolformer (9).

Elevhälsans arbete förutsätter en hög grad av samverkan mellan elevhälsans personal och övrig personal i skolan. Elevhälsan samverkar också ofta med externa aktörer såsom ungdomsmottagningar, barn- och ungdomspsykiatrin, socialtjänsten, barn- och ungdomsmedicinska mottagningar, vårdcentraler, barn- och ungdomshabilitering, fältassistenter, fältgrupp, närpolis och idéburna organisationer (6). Elevhälsan medverkar i mån av tid och resurser också i undervisningen om sexualitet, samtycke och relationer (11).

I Socialstyrelsens och Skolverkets vägledning för arbetet beskrivs elevhälsans roll i undervisningen som en möjlighet, där elevhälsan kan stötta pedagoger i sex- och samlevnadsundervisning om exempelvis emotionell utveckling under pubertet, psykologiska och fysiska aspekter på sexualitet och samlevnad samt genus- och hbtqi-frågor. I vägledningen föreslås också att hälsobesöket i årskurs 7 eller 8 kan beröra sexualitet, preventivmedel och förebyggande av sexuellt överförbara infektioner (6).

Sedan dessa rekommendationer formulerades har en avgörande förändring skett: nya examensmål inom området sexualitet, samtycke och relationer är nu inskrivet i lärarutbildningar. I samband med detta ändrades beskrivningen från ”sex- och samlevnadsundervisning” till ”undervisning i sexualitet, samtycke och relationer” (12). Enligt de nya skrivningarna ska eleverna ges gott om möjlighet att reflektera kring normer och värderingar inom området, vilket gör att skolarbetet kommer att behöva utvecklas.

Under senare år har elevhälsan fått i uppdrag att genomföra det nationella vaccinationsprogrammet för humant papillomvirus (HPV). HPV är ett virus som kan överföras vid sex vilket gör att samtal om sexualitet och hälsa samt säkrare sex kan vara ett bra komplement vid dessa besök hos elevhälsan (13, 14).

Sammantaget bör dessa förändringar på sikt stärka elevhälsans möjlighet att arbeta med SRHR och hiv/STI-prevention.

Under 2015 presenterade Skolinspektionen en rad resultat som berörde kvalitetsarbetet inom elevhälsan i Sverige. Undersökningen visade att skolornas förebyggande och hälsofrämjande arbete mycket sällan omfattades av en tydlig strategi och sällan ingår i det systematiska kvalitetsarbetet. Rapporten visade att det saknades ett systematiskt utvecklingsarbete som omfattar planering, genomförande samt uppföljning och analys. Detta leder bland annat till att rektorers möjligheter att organisera och bedriva ett gott elevhälsoarbete blir begränsade (15).

Under 2021 genomfördes en kartläggning av skolornas undervisning i sexualitet, samtycke och relationer. Det framkom att knappt hälften av skolorna har satt upp mål för undervisningen, mindre än hälften utvärderar de uppsatta målen, knappt en tredjedel har erbjudit lärarna fortbildning det senaste året, knappt en tredjedel planerar att erbjuda fortbildning det kommande året, och något mer än en tredjedel har granskat lärarnas kompetens (16). Enkäten besvarades av enbart 255 av de omkring 3 000 skolor som fick den. Resultatet ska därför tolkas med försiktighet.

I vilken utsträckning SRHR-frågor lyfts i hälsobesöken är okänt. En tidigare studie visar dessutom att det saknas standardiserade metoder för hälsobesök och dokumentationen av dessa, och att olika lokala och regionala screeningformulär eller samtalsunderlag används. Det försvårar möjligheterna att få en helhetsbild av elevers hälsa (17). I en annan studie videogranskades innehållet i 24 elevhälsosamtal mellan skolsköterska och elever i årskurs 4, 7, 8 och gymnasiets första år. Resultatet visade att frågor om sexualitet inte förekom alls i samtal med elever i årskurs 4, att området berördes i 2 procent av samtalen med elever i årskurs 7 och 8, och i 4 procent av samtalen med elever i gymnasiets första år (18).

Utgångspunkten i det hälsofrämjande arbetet är att alla unga behöver nås av ett förebyggande arbete för att stärka sin identitet, självkänsla och förmåga att hantera relationer och sexualitet i relation till andra. Vissa grupper har dock sämre hälsa än andra. På gruppnivå har unga hbtqi-personer en sämre hälsa än jämnåriga heterosexuella cis-personer, och denna sårbarhet kan kopplas till teorin om minoritetsstress (19, 20). En annan sårbar grupp är unga i statlig tvångsvård. De har i högre grad erfarenheter av sexuellt våld, diskriminering, klamydia och oplanerat föräldraskap (21, 22). Dessa studier visar även att unga i statlig tvångsvård anger sexdebut i yngre ålder än unga i ett nationellt urval, vilket indikerar att hälsofrämjande och förebyggande SRHR-arbete behöver riktas även till unga i mellanstadieåldern. För att främja hälsa inom sårbara grupper kan elevhälsan utgöra ett särskilt stöd då de kan nå unga i tidig ålder (23).

Skolinspektionens granskning av kvalitetsarbetet inom elevhälsan berörde till stor del psykisk ohälsa, och hur elevhälsan inte kunnat möta elevers behov av stöd inom detta område (24). Det är dock angeläget att se hur psykisk ohälsa bland unga är kopplat till övrig livsstil, levnadsvanor och sociala determinanters påverkan. Kunskapen idag om exempelvis sex mot ens vilja, sexuellt våld och sexuella trakasserier samt hbtqi-personers livsvillkor visar på en stark koppling mellan SRHR-frågor och psykisk ohälsa (10, 20, 22). Det integrerade arbetet med psykisk hälsa och SRHR har under snart 50 år också utgjort grunden för ungdomsmottagningarnas arbete (25).

Tidigare studier inom SRHR-området visar på en ojämlik sexuell hälsa bland unga i Sverige (10, 26). Resultaten visar också att unga i låg utsträckning ser elevhälsan som en känd och tillgänglig arena för kunskap om relationer, preventivmedel och STI:er. Pojkar och unga som inte vill kategorisera sig utifrån kön anger dock elevhälsa som en viktig arena i något högre grad än vad flickor gör (10), vilket belyser att elevhälsan är en viktig arena för att nå alla unga. Elevhälsan kan alltså vara ett viktigt komplement till ungdomsmottagningar, där 89 procent av besökarna identifierar sig som kvinnor (25, 27).

Det finns relativt få studier i den svenska och nordiska kontexten som beskriver elevhälsans arbete och metoder i relation till SRHR. I en studie från USA genomfördes en satsning där man vidareutbildade skolsköterskor inom SRHR-området för att i högre utsträckning nå sexuellt erfarna. Resultatet visade att en högre andel unga tjejer sökte sig till elevhälsan (28). I en senare studie riktad särskilt till killar fick skolsköterskor utbildning och involverades i interventionen. Resultaten visade att en högre andel killar sökte sig till elevhälsan på de skolor där skolsköterskorna utbildats jämfört med skolor där ingen särskild utbildningssatsning genomförts (29). Det är angeläget att involvera unga i förändringsarbete som rör dem (30), vilket gjordes i en studie där unga hbtqi-personer påtalade att elevhälsan behöver adressera frågor om hbtqi men också om sexuellt våld, trakasserier av transpersoner och frågor som rör rasism (31).

I Sverige har metoden SEXIT utarbetats för att identifiera unga som är mer utsatta för sexuell ohälsa. Metoden SEXIT består av en inledande utbildning för personal, en handbok för professionella och en enkät som unga besvarar (32, 33, 34). Metoden används främst på ungdomsmottagningar runt om i landet, men även elevhälsan i olika kommuner har visat intresse för metoden, och ett forskningsprojekt har påbörjats där SEXIT:s användbarhet i elevhälsan studeras (35). I en kvalitativ intervjustudie beskriver skolsköterskor att metoden SEXIT på ett strukturerat och avdramatiserat sätt bidrog till att få till stånd ett samtal med elever om sexuell hälsa. Metoden skapade också förutsättningar för att identifiera unga som har, eller löper risk för, sexuell ohälsa (36).

I en granskning av kvaliteten i sex- och samlevnadsundervisningen i grundskolan, grundsärskolan, gymnasieskolan och gymnasiesärskolan framkom att elevhälsans kompetens inte tas till vara i skolans arbete med sexualitet och relationer (37). En systematisk samverkan mellan pedagoger och personal inom elevhälsan är grunden för god kvalitet i sex- och samlevnadsundervisningen (38, 39). För att detta ska bli effektivt behöver också elevhälsopersonalen liksom övrig skolpersonal fortbildning inom SRHR-området (16, 40).

I Sverige finns relativt få studier om elevhälsans arbete (41). Det behövs fler studier som belyser elevhälsans hälsofrämjande och förebyggande insatser kopplat till SRHR, inte minst i relation till de behov som finns hos sårbara och riskutsatta unga. Det finns ett behov av en kartläggande studie av hur elevhälsan arbetar med frågor om SRHR och hiv/STI-prevention och som kan ge förslag på hur arbetet kan utvecklas vidare. Kartläggningen kan därmed belysa elevhälsan som resurs och möjlighet inom SRHR-området.

Studien syftar till att genom en litteraturstudie och en intervjustudie kartlägga elevhälsans arbete med att främja SRHR och förebygga hiv och STI. Följande övergripande frågeställningar har varit vägledande:

• Berörs området SRHR i skolsköterskors hälsosamtal och skolkuratorers stödjande samtal?
• Berörs området SRHR i samtal i samband med HPV-vaccination?
• Arbetar skolsköterskor och skolkuratorer med att stödja lärare i undervisningen om sexualitet, samtycke och relationer, och i så fall hur?
• Samverkar skolsköterskor och skolkuratorer med socialtjänsten eller ungdomsmottagningar i frågor som rör SRHR, och i så fall hur?
• Används metoder eller åtgärdsprogram för elever som har erfarenhet av riskutsatthet (till exempel våld, sexuellt våld, tidig sexdebut, alkohol och droger), och hur ser dessa i så fall ut?

Kartläggningen hade en explorativ kvalitativ design och genomfördes i två steg. Inledningsvis gjordes en begränsad kartläggande litteraturöversikt för att belysa aktuell och relevant forskning inom området.

Därefter genomfördes en intervjustudie med representanter för elevhälsans medicinska och psykosociala insatser (skolsköterskor respektive skolkuratorer), samt verksamhetsansvariga för elevhälsan (enhetschefer för elevhälsan och rektorer). För att avgränsa och fokusera det förebyggande arbetet intervjuades personal på mellan- och högstadieskolor, medan gymnasieskolor valdes bort.

Både litteraturstudien och intervjustudien genomfördes av forskare vid Malmö universitet. Forskargruppen skapade också en referensgrupp för att diskutera formuleringen av intervjufrågor och de framväxande resultaten i samband med rapportskrivandet. Referensgruppen bestod av sex personer: en skolkurator, två disputerade skolsköterskor, en rektor, en kommunal processledare för skolans undervisning i sexualitet, samtycke och relationer samt en sakkunnig vid RFSU.

Litteraturöversikt är en kartläggande översikt som inkluderar vetenskapliga artiklar som genomgått en granskningsprocess, en så kallad peer-review. En kartläggande litteraturöversikt har som mål att kartlägga omfattningen och karaktären på existerande forskning inom ett avgränsat område. Ansatsen är således explorativ och metoden är användbar när forskningslitteraturen på området är varierande och frågeställningarna breda (42, 43).

Sökstrategin arbetades fram tillsammans med en informationsspecialist på ett universitetsbibliotek. Inklusionskriterier var att studierna skulle vara kvantitativa eller kvalitativa, skrivna på engelska och svenska, ha genomförts i de nordiska länderna samt publicerade mellan åren 2010 och 2021. Detta eftersom organisering av elevhälsan, synen på ungas sexualitet och den folkhälsopolitiska viljan att arbeta aktivt inom området SRHR bedömdes överensstämma bäst med den svenska kontexten.

Sökningar gjordes i maj 2021 i de båda databaserna Libsearch och SwePub (bilaga 1). Efter en inledande sökning genomfördes en utvärdering av sökträffar och sökorden utvecklades. Sökningen resulterade i 90 artiklar. Efter att dubbletter tagits bort återstod 38 artiklar.

Relevansbedömningen av de 38 artiklarna genomfördes av två av projektmedlemmarna. Relevansbedömningen utgick från en bedömning av om artiklarna kunde besvara studiens studiesyfte. Detta resulterade i att 32 artiklar exkluderades. Därefter genomfördes fulltextläsning av de sex kvarvarande studierna. Samtliga publikationer inkluderades i litteraturöversikten för analys och sammanställning (se tabell 1).

Figur 1. Flödesschema litteratursökning.

Eftersom personalen inom elevhälsan kan vara svår att nå för intervju baserades urvalet på att få en jämn fördelning av tre olika yrkesgrupper inom elevhälsan (skolkuratorer, skolsköterskor och enhetschefer för elevhälsan eller rektorer). Därtill baserades urvalet på att få med både kommunala och privata skolor samt både mellan- och högstadieskolor i olika stora kommuner i olika delar av landet. Urvalet är därmed att likna vid ett så kallat strategiskt urval (44). Detta urval kan passa för kvalitativa intervjuer där man tar stor hänsyn till möjligheten att få tag på intervjupersoner som kan besvara forskningsfrågorna utan att ha för avsikt att uppnå representativitet i urvalet.

En strukturerad frågeguide skapades (se bilaga 2) som granskades av referensgruppen. Därefter justerades frågeguiden med enstaka förtydliganden. De tre projektmedlemmarna påbörjade därefter rekryteringen av deltagare genom att ringa till de utvalda skolorna. Först kontaktades rektor, i egenskap av verksamhetsföreträdare. Rektorn fick information om studien, och tillfrågades om att delta och ge samtycke till att information om studien spreds till skolkuratorer och skolsköterskor (bilaga 3). Rekryteringen pågick mellan november 2021 och februari 2022 och visade sig svårare än planerat. Covid-19-pandemin och en därtill redan hög arbetsbelastning angavs som skäl till att inte ha möjlighet att delta.

Totalt deltog 33 skolor i 33 kommuner. Av de deltagande skolorna kom 9 från en storstadskommun, 12 från en mellanstor kommun (> 45 000 invånare) och 12 från en mindre kommun (< 20 000 invånare). de deltagande skolorna hade elever i följande årskurser:

• 15 skolor hade elever i årskurserna F–9
• 11 skolor hade elever i årskurserna 7–9
• 4 skolor hade elever i årskurserna F–6
• 3 skolor hade elever i årskurserna 4–9.

Totalt intervjuades 33 personer, det vill säga en person per skola. Av dessa var 28 kvinnor och 5 män. Intervjupersonernas medelålder var 45 år. Fördelningen av yrkesgrupper bland intervjupersonerna var: 13 skolkuratorer, 12 skolsköterskor, 2 enhetschefer för elevhälsan och 6 rektorer. Antalet verksamma yrkesår inom de olika yrkesgrupperna var i medeltal: skolkurator 6 år, skolsköterska 8 år och rektor/chef för elevhälsa 9 år. Merparten arbetade på kommunala skolor, men sex av deltagarna arbetade på tre olika privata skolor belägna i två storstadskommuner och i en mellanstor kommun.

Både materialet från litteraturöversikten och intervjuerna analyserades tematiskt (45). Det gjordes enligt följande steg:

1. genomläsning av data
2. identifiering av koder
3. sökning efter preliminära teman och underteman
4. fortsatt arbete med teman och underteman samt motläsning till materialet
5. definiering av teman och underteman
6. skrivande av resultat med stöd av teman och underteman.

Alla tre projektmedlemmar läste igenom samtliga 33 transkriberade intervjuer och gjorde separata kodningar och preliminär tematisering. Därefter genomfördes ett konsensusmöte där de slutliga teman och underteman som presenteras i rapporten togs fram.

Studien rör vuxna professionella personers erfarenheter av sitt yrkesutövande och föll därför inte under etikprövningslagen. Vetenskapsrådets forskningsetiska riktlinjer för huvudprinciperna om informations-, samtyckes-, konfidentialitets- och nyttjandekravet (46) har genomgående följts. Information om studien lämnades (se bilaga 3), och muntligt samtycke inhämtades i samband med intervjuerna. I rapporten redovisas inga omständigheter som kan möjliggöra att någon av deltagarna, eller den kommun de arbetar i, kan identifieras.

De sex studier som igår i resultatredovisningen är relativt nya och är publicerade mellan 2017 och 2021. Fyra av dem påträffades i den vetenskapliga tidskriften ”The Journal of School Nursing”. Två av studierna undersökte hälsointerventioner, en undersökte ungas erfarenheter av skolsköterskor, och tre studerade skolsköterskors och övrig hälsopersonals erfarenheter av att arbeta inom området SRHR. Ingen studie hade som syfte att undersöka kuratorers eller rektorers arbete inom SRHR-området. Två studier genomförde före- och eftermätningar kopplade till en hälsointervention, en studie baserades på data inhämtade via en webbenkät med öppna frågor, och övriga tre studier baserades på enskilda intervjuer eller fokusgruppsintervjuer (tabell 2).

I den tematiska analysen av de sex vetenskapliga publikationerna som beskriver elevhälsans arbete inom området SRHR identifierades tre huvudteman med efterföljande underteman vilka redovisas nedan.

Det första temat som framträdde var att de granskade studierna utmärks av attelevhälsan är frånvarande i SRHR-arbetet, då elevhälsoteamet inte är delaktigt i det hälsofrämjande och förebyggande arbete som planeras. Litteraturen lyfter inte fram elevhälsan som helhet eller som resurs i arbetet med SRHR utan berör olika professioners roller i arbetet. Endast i en av studierna deltog skolsköterskan i det planerade arbetet (47, 48).

Det andra temat handlar om att det finns en osäkerhet i arbetet med SRHR. Tre olika studier belyser olika underteman som visar hur osäkerhet kopplat till SRHR-området kan ta sig uttryck hos skolsköterskor i mötet med unga (49, 50, 51).

En studie hade fokus på skolsköterskors förmågor att upptäcka och stötta unga med erfarenheter av sexuellt våld. Totalt genomfördes två fokusgruppsintervjuer med vardera fyra grupper av skolsköterskor. Alla deltagare var kvinnor 46–67 år, och de hade 4–38 års erfarenhet av att arbeta som skolsköterskor. Resultatet visar att skolsköterskorna undvek att lyfta frågor om sexuellt våld för att undvika att röra upp starka känslor, både hos de unga och hos föräldrar samt hos sig själva. De skapade ett avstånd till ämnet sexuellt våld genom att använda ett vagt språk och omskrivningar.

Studien visar också att de ogärna ville upptäcka sexuellt våld eftersom det skulle resultera i en svår process, både för de unga och dem själva. Samtidigt angav skolsköterskorna att de hade möjligheter att arbeta strukturerat med sexuellt våld, genom exempelvis hälsosamtalen. Samtidigt framkom det också att skolsköterskor behöver mer resurser för att fullt ut kunna genomföra sitt hälsofrämjande uppdrag (49).

I en internetbaserad enkätstudie bland 35 unga hbtqi+-personer i Finland studerades deras upplevelser av mötet med skolsköterskan. I studien granskades de öppna svarsalternativen vilket resulterade i en kvalitativ studie. Resultatet visar att de unga inte upplevde att skolsköterskorna hade kunskap om samt bekräftade olika könsidentiteter och sexuella identiteter (51). Detta resulterade i att unga hbtqi+-personer upplevde mötet med skolsköterskan på högstadiet med blandade eller negativa känslor (51).

I en kvalitativ studie som baserades på individuella intervjuer med 14 skolsköterskor studerades erfarenheter av att lyfta sexuell och reproduktiv hälsa i hälsosamtal med unga i åldrarna 13–19 år. Resultatet visar att mötet med unga från olika kulturer, liksom samtal om könsidentitet och sexuell identitet upplevdes som svårt och utmanande av skolsköterskorna. Vidare upplevde skolsköterskorna att de behöver ha en öppen attityd för att både de själva och de unga ska uppleva trygghet i samtal om sexuell och reproduktiv hälsa. För att uppnå en trygghet i arbetet med SRHR-området upplevdes de organisatoriska förutsättningarna spela roll, samt samverkan med lärare i undervisning i frågor om exempelvis kropp och njutning. Resultatet visade också att det skulle behövas nationella riktlinjer för skolhälsovårdens arbete med SRHR-frågor för att kunna nå de globala hållbarhetsmålen och säkerställa en jämlik skolhälsovård (50).

Det tredje temat framkommer i tre av de granskade studierna och belyser att det finns en vilja att arbeta med SRHR-området och vara en del av skolans arbete med sexualitet, samtycke och relationer (47, 48, 52). Två av studierna visar att ett samarbete mellan olika professioner kan resultera i att hitta framgångsrika metoder för arbetet med SRHR i skolan (47, 48).

I en randomiserad och kontrollerad studie bland elever i årskurs 8 undersöktes om teater, som en del av undervisning, påverkade kunskaper, attityder och beteenden i relation till kondomanvändning. Interventionsgruppen fick se en teaterpjäs med efterföljande värderingsövningar, spela ett spel om klamydia samt delta i en kondomskola. Interventionen genomfördes av professionella skådespelare, ungdomsledare och skolsköterska. Kontrollgruppen fick sedvanlig lärarledd undervisning. Resultatet visade att elever i både interventions- och kontrollgruppen fick ökad kunskap om kondomanvändning, klamydia och användningen av skydd mot sexuellt överförda infektioner. Interventionsgruppen visade dock högre kunskapsnivåer, förändrade attityder och minskat risktagande jämfört med kontrollgruppen. Resultatet visade därmed att teater och värderingsövningar kan vara ett komplement till undervisningen och att skolsköterskan har en viktig relationell roll i förhållande till elever som behöver extra stöd inom området sexuell hälsa (48).

I en annan interventionsstudie med en uppföljande enkät på fyra slumpvis utvalda yrkesförberedande skolor undersöktes hur eleverna upplevde sitt lärande. Interventionsgruppen fick vara med om klassrumsundervisning om sexuell hälsa, utdelning av informationsmaterial om sexuell hälsa samt gratis kondomer som delades ut i skolkorridorerna. Studien genomfördes i Finland och hade 168 deltagare i åldern 15–19 år. Resultatet visade på ett samband mellan hur mycket eleverna kunnat ta till sig av informationsmaterialet och ifall de upplevde att det var enkelt att boka besök hos skolsköterskan. Studien visar att det är effektivt att blanda olika komponenter såsom informationsmaterial, lärarledda lektioner och fri tillgång till gratis kondomer med samtal hos skolsköterska (47).

I ett avhandlingsarbete med flera delstudier undersöktes ungas behov av kunskap och stöd i fråga om sexualitet och hälsa under transitionstiden från barn till ung vuxen och sexuellt aktiv. Studien hade ett särskilt fokus på ungas sexuella beteenden, uppfattningar om sex, sexuella relationer samt undervisningen i sexualitet, samtycke och relationer. Ytterligare ett syfte var att undersöka hälsopersonals syn på främjande av sexuell hälsa och interprofessionell samverkan i relation till tonåringars sexuella hälsa. Tre olika delstudier riktades till unga. I den första svarade 139 gymnasieungdomar (16–19 år) på en enkät, i den andra genomfördes sex fokusgruppintervjuer med 32 unga (18–19 år) och i den tredje gjordes individuella intervjuer samt par- och gruppintervjuer med 26 tonåringar (16–19 år).

Resultaten visade att unga rapporterade låga nivåer av sexuella riskbeteenden och hög självkänsla, men utsatte sig för risker genom inkonsekvent kondomanvändning. De upplevde att lärande om sexualitet och relationer behövde inkludera värderingar, kunskap och praktiska färdigheter. I den sista delstudien deltog totalt 24 barnmorskor, sjuksköterskor, skolsköterskor, kuratorer, socialpedagoger och lärare i fokusgruppsintervjuer. I dessa fokusgrupper framkom att personalen ansåg att de kunde nå ut till unga genom sin kompetens och genom att skapa tillitsfulla relationer. De ansåg att det var viktigt att hålla sig uppdaterad om förändringar inom området sexualitet, nå sårbara grupper och inkludera frågor om sexualitet i alla delar av hälso- och sjukvård för unga. Sammantaget visade avhandlingens delarbeten att ungas behov av kunskap och stöd är dynamiskt och förändras genom lärande, erfarenhet och interagerande med andra. För att främja sexuell hälsa är olika insatser nödvändiga, och dessa måste anpassas till tonåringars ålder och mognad för att vara relevanta (52).

Analysen av intervjuerna med skolkuratorer, skolsköterskor, enhetschefer för elevhälsan och rektorer resulterade i tre huvudteman med efterföljande underteman vilka redovisas nedan.

Det första huvudtemat som blev tydligt under analysen var att intervjupersonerna anger att SRHR är angeläget för elevhälsan. SRHR beskrivs som aktuellt och relevant både för de unga de möter, och för deras arbete med att främja hälsa. Flera informanter lyfter fram de förändringar i läroplanen som påverkar skolans arbete inom området sexualitet, samtycke och relationer. De beskrevs som en pågående förändring som skulle kunna göra området mer prioriterat och i förlängningen förbättra de professionellas bemötande.

Jag har också förstått att det ska komma nya regelverk angående undervisningen när det gäller sexualitet. Att det ska involveras på ett helt annat vis. Jag tror att det är jättebra för det är en så stor del av våra ungdomars liv. De är på väg att bli vuxna och deras nyfikenhet gör att de har väldigt många frågor, och jag tror att vi har haft svårt att bemöta det. Så att få in det på alla plan och jobba med det tror jag är jättebra. (Skolsköterska, privat skola, F–9)

Läroplansförändringarna som införs 2022 inom området sexualitet, samtycke och relationer upplevdes av flera som något positivt. Som citatet ovan belyser finns förhoppningar om att det kan bidra till ett mer systematiskt arbete men också förväntningar om att fler ska involveras i arbetet. Personalen inom elevhälsan anger att frågor om sexualitet är viktigt för unga och med ett mer systematiskt arbete kan skolan bli bättre rustad att möta ungas frågor.

Under intervjuerna reflekterade flera av deltagarna kring att medverkan i studien gjorde dem intresserade och mer medvetna om att kunskap är viktigt för att kunna bemöta unga i frågor om sexualitet på ett bra sätt. En medvetenhet som ibland kopplades till kvalitet i det egna yrkesutförandet:

Jag är tillbaka på kunskapen. Det här att vara med i den här undersökningen har fått mig att fundera. Vad gör du då, som kurator, hallå! På något sätt är det ju frågor som man behöver vara lite grann bekväm i på något sätt. (Skolkurator, kommunal skola, 4–9)

Några av skolledarna var självkritiska och beskrev att det arbete som skolan hittills gjort inom området SRHR inte varit tillräckligt. De betonade att frågor om SRHR behöver bli en del av skolans ordinarie verksamhet och att detta huvudsakligen är lärarnas arbetsuppgift. Skolledarna ansåg att det var lärarna som har det huvudsakliga ansvaret för arbetet. Samtidigt beskrev de elevhälsoteamet som en viktig aktör i arbetet:

Vi hyllar ju lärandet, och ska lärandet vara i fokus så duger det inte, det här med temadagar och sånt. Det har väldigt begränsad effekt. Och det har väldigt begränsad effekt att göra små punktinsatser, ska det här fungera så behöver man få med lärarna. Och jag tror också att lärarna i stor utsträckning ska sköta det mesta. Däremot så kan ju skolsköterskan och kurator vara med som lite experter, eller side-kicks. Det måste in i den ordinarie verksamheten. Det måste beskrivas som en del av den ordinarie verksamheten, det måste vara den ordinarie verksamheten. (Rektor, kommunal skola, 7–9)

När deltagarna tillfrågades om huruvida frågor kopplade till SRHR förekom i skolsköterskans hälsobesök, skolkuratorns stödjande samtal och enhetschefens eller rektors arbete, så svarade alla att olika aspekter av kunskap om sexualitet förekommer i deras arbete. Här nämndes exempelvis att elevhälsan på en del skolor arbetar stödjande för unga transpersoner, och för homo- och bisexuella unga. Även arbete med unga som lever i sammanhang där en hederskontext påverkar deras frihet och rättigheter inom SRHR-området nämndes som ett arbetsområde, liksom våldsförebyggande arbete. Dessa insatser beskrevs dock till övervägande del vara ett arbete som sker vid behov. Ett mer strukturerat eller systematiskt arbete som inkluderade alla elever var sällsynt:

Alltså grejen är att det finns ingen strukturerad mall utan man har ett journalsystem, man bokför, och där är frågor. En punkt heter pubertet och sexuell hälsa. Och så är det liksom så, tyvärr, att det är ganska öppet. Man får hitta sin egen jargong, och vilka frågor, man lär sig med tiden, som är bra att ta upp. (Skolsköterska, kommunal skola, F–9)

Skolsköterskan i citatet ovan beskriver att de ofta får göra en egen bedömning av vilka frågor inom området SRHR som är viktiga att ta upp. Intervjupersonerna beskriver att elevhälsans arbete med SRHR-frågor ofta saknar en strukturerad mall för vad som kan tas upp inom exempelvis områden som pubertet och sexuell hälsa. Vad som är viktigt att lyfta med eleverna blir upp till den enskilde att avgöra. Citatet ovan ger uttryck för att det kan vara svårt att själv göra den här avvägningen kring vad som ska tas upp men att man över tid lär sig och hittar ett eget sätt att närma sig frågorna. Samtidigt framkom det att några upplevde att skolsköterskor sällan träffar elever regelbundet vilket gör att det kan vara svårt att veta vad som kan vara viktigt att ta upp.

Man träffar dom ju bara under hälsosamtalet liksom, så det känns lite så här, varför ska jag prata om, om sådana saker? (Skolsköterska, kommunal skola, 7–9)

Skolsköterskorna nämnde områdena pubertet och relationer som delar av sitt förebyggande arbete i klasser där en del beskrev att de brukar gå ut i helklass och prata om pubertet. Få skolsköterskor sa att de formulär som användes för samtal under hälsobesök berörde områden kopplat till SRHR. Enstaka undantag fanns då i vissa kommuner erbjöds alla elever att besvara flera SRHR-relaterade frågor under hälsobesöken.

Ja, jag kan läsa upp dem. En fråga som, finns med där som jag tycker berör det litegrann är, ’Alla har rätt att tycka om den de vill, känner du att du får göra det? Och sen finns det en fråga: Har du några frågor om din kropp, preventivmedel, eller sex och samlevnad? Och om de i så fall fyller i, ja så lyfter man det under samtalet och kan prata om det. Sen finns det också en fråga Jag ser mig som/identifierar mig som han/hon/annat/vet ej/ej svar. Där blir det också ibland underlag för olika samtal. Sen så finns det en fråga: Alla har rätt att bestämma över sin egen kropp. Har du varit med om att någon gjort något mot dig som inte känts bra? Och även: Har du varit utsatt för våld, sexuellt ofredande någon gång? Det är de. (Skolsköterska, kommunal skola, F–9)

Huruvida frågor om SRHR ingår i hälsosamtalen ser mycket olika ut. För några av intervjupersonerna inkluderades frågor om SRHR i de formulär som används för hälsobesöken, som citatet ovan belyser. Om SRHR-frågor finns framskrivet i formulären eller mallarna för hälsobesöken skulle det skapa förutsättningar för ett mer systematiskt arbete med alla elever som skolsköterskorna möter. Bland skolkuratorerna framkom att enskilda stödsamtal ofta berörde frågor om SRHR, men skolkuratorerna förde sällan själva dessa frågor på tal:

Ja, det kan komma på tal. Kan vara framför allt de som vill eller är på väg att göra sexuell debut, då kan vi prata om olika sådana saker. Det är inte jätteofta som de kommer för sådana saker. Det är ju frivilligt för dem att komma, så det är oftast de som berättar varför de kommer. Då börjar ju inte jag ställa frågor om sexualitet och så där. Om de kommer och pratar om att de har svårt i sina kompisrelationer eller är stressade eller vad det kan vara, då börjar ju inte jag prata om sådant här, utan det är när de själva vill ta upp det. (Skolkurator, kommunal skola, F–9)

Som framgår i citatet var det vanligt att skolsköterskor och skolkuratorer hanterade frågor inom området reaktivt och inte proaktivt, vilket kan göra att det hälsofrämjande arbetet missas bland de elever som inte uttrycker ett behov. Flera av intervjupersonerna tror att elevhälsoteamet skulle kunna göra mer inom SRHR-området och särskilt med fokus på unga i sårbara miljöer eller livssituationer.

Alltså nu är det upptagsområdet som jag sitter på, det är ju socioekonomiskt väldigt påvert och det vet vi ju är en jättestor riskfaktor för barn. Och vi vet ju också i skollagen att, det heter ju att socioekonomisk bakgrund inte får vara, eller vi har ju ett kompensatoriskt uppdrag där vi ska överbrygga sådana svårigheter. (Skolkurator, kommunal skola 1–6)

Intervjupersonerna beskriver att ett stödjande arbete med unga i sårbara miljöer och livssituationer exempelvis kan handla om unga som upplevt våld eller sexuellt våld, haft en tidig sexdebut, eller använder alkohol eller droger. Därtill kan sårbarhet handla om unga som upplevt kränkningar och diskriminering på grund av exempelvis könsidentitet eller sexuell identitet. Ofta sker det arbetet inom ramen för skolans värdegrundsarbete, och i de så kallade trygghetsråden och trygghetsgrupperna. Även arbete för att förebygga kränkningar och våldsförebyggande arbete nämndes, men inga detaljerade modeller eller åtgärdsprogram beskrevs.

När det gäller hiv och andra STI:er hade inte någon av de intervjuade personerna erfarenhet av hälsofrämjande eller förebyggande arbete kring detta, utan pekade på att det var NO-lärarnas uppgift.

En skola hade ett tydligt exempel där samverkan tydliggjorts i ett så kallat regnbågsteam där specialpedagoger har anställts för att skapa trygghet och jobba med sociala relationer. Regnbågsteamet beskrevs också hålla i delar av undervisningen för varje enskild klass om sexualitet, samtycke och relationer. Därtill nämndes att frågor kopplade till SRHR vid behov kan beröras i personalens handledning.

Sen jobbar vi, vi har ju handledning, och där jobbar vi med såna livsfrågor, och litegrann. Ja, det handlar väldigt mycket om, ja, det är i värdegrundsarbetet som man kan göra, för där kan det pratas lite allmänt om det som händer. Och det är där, med sina handledare, som ska vara dom personerna som man är mest trygg med, där finns ju goda möjligheter att ta upp olika delar. Och vi har någonting som heter trygghetsrådet, som är en utlöpare av elevhälsoteamet, som har ställt en del sådana här frågor som har tangerat dom här delarna. (Rektor, kommunal skola, 7–9)

Sammantaget framkommer alltså i detta första tema att de intervjuade skolkuratorerna, skolsköterskorna, enhetscheferna för elevhälsan och rektorerna var medvetna om att SRHR är ett viktigt område för unga, och det fanns en vilja att bedriva ett hälsofrämjande och förebyggande arbete. Trots detta var de vanligaste beskrivningarna att det var upp till eleverna att initiera kontakt och visa på ett behov. Det fanns enstaka exempel på skolor där hälsobesöken innehöll specifika frågor som berör SRHR, men motsatsen var vanligare. Deltagarna beskrev också flera strukturer inom skolans värld där de tyckte att frågor om SRHR passade väl in.

Det andra huvudtemat som framkom i analyserna av intervjuerna var att det finns brister i samverkan och styrning när det gäller SRHR-frågor inom elevhälsan.

Under intervjuerna beskrivs samverkan runt SRHR-frågor både mellan olika professioner och med externa aktörer som svår. Majoriteten av de intervjuade skolkuratorerna och skolsköterskorna beskrev att de ofta hade god samverkan med varandra inom elevhälsoteamet, men att de mer sällan samverkade om just SRHR-området. När en skolkurator fick frågan om ifall elevhälsoteamet stödjer lärare i undervisning som berör SRHR så förklarade hen hur hen arbetar med både undervisning för elever och fortbildning för lärare, däremot visade det sig att samverkan med skolsköterskan var mer bristfällig på grund av resursbrist:

Jag skulle säga att elevhälsan, jag skulle säga att jag gör det. Jag vet inte om skolsköterskan gör det. Vi gör ingenting i samarbete. Men skulle tänka att hon inte gör så mycket, för hon har väldigt mycket att göra, hon har liksom fokus på arbete på sitt rum. (Skolkurator, kommunal skola, 7–9)

Citaten ovan visar att samverkan inom elevhälsan också kan vara svår. En hög arbetsbelastning angavs som en möjlig förklaring till att samarbetet mellan kurator och skolsköterska brister. Elevhälsans samverkan med lärare beskrevs också bero på vilka i personalen som man brukade prata och arbeta med, och samtal snarare än strukturer för att säkerställa kontinuitet och kvalitetssäkring:

Alltså där upplever jag att det är ganska mycket upp till, alltså det finns ingen uttalad rutin att jag ska vara med i det. Utan det har varit typ att jag har hört lärarna prata om att de ska ha det temat, och då har jag ”Åh får jag också vara med?”, och så har de sagt ”Ja, vad kul!”, och så kanske den läraren minns det till nästa gång. Alltså det är liksom inte så strukturerat eller så. Så om den läraren slutar och det kommer en ny lärare så finns inte det som en rutin, utan jag upplever det som att det är ganska mycket på mitt initiativ. (Skolkurator, privat skola, F–9)

Under intervjuerna framkom också att det kunde råda viss misstänksamhet mellan lärare och elevhälsans personal. Skolsköterskor och skolkuratorer uppgav att de ibland upplever att de inte släpps in i undervisningen. Detta upplevdes som frustrerande och som något som de menade kunde påverka kvaliteten på den undervisning som eleverna får:

Jag tycker en del lärare är jätteduktiga på det där själva, medan andra jobbar nog ingenting med det, tror jag, och har svårt att fråga. Alltså det är många som inte frågar för att det är, lite stolthet och så, och då blir det ingenting i stället. […] Att vi försöker nästla oss in men till slut så orkar man ju inte det heller, och då har jag skitit i det helt enkelt, fast det är tråkigt för det är ju verkligen det här som det skulle vara jätteroligt och samarbeta kring … Och sen att det blir likvärdig kvalité, inte beroende på hur engagerad läraren är, för så är det idag, eller det är ju rektors ansvar att se till, men det varierar ju också i intresse, och tid. (Skolsköterska, kommunal skola F–9)

Intervjupersonerna beskrev vidare att lärares engagemang inom ämnesområdet sexualitet, samtycke och relationer är kopplat till kunskap och kompetens. En frustration fanns över att kompetensutveckling inom området inte skedde:

Vi skolkuratorer upplever en frustration över att många inte har uppdaterad kunskap, så då har vi försökt se hur kan vi bidra till att fortbilda. Och där har vi en oro, nu har vi en ny skollag men vad innebär det i praktiken om inte personal får utbildning. (Skolkurator, kommunal skola, 7–9)

De intervjuade beskrev inte bara svårigheter för lärare och elevhälsans personal att se varandras olika roller och kompetenser, utan även hur frågor som rör sexualitet och SRHR tenderade att drivas av eldsjälar, vilket ibland kan krocka med behovet av struktur och långsiktighet. När eldsjälar gör jobbet är det enskilda medarbetare som själva samlar på sig kunskap och material om SRHR och inte personalgruppen gemensamt:

Nej, alltså jag tänker att det viktiga är den här biten att det blir så personbaserat och liksom, och nu är det verkligen inte meningen att lyfta mig själv, men jag tänker skulle jag sluta på den här skolan så skulle mycket försvinna av det vi har pratat om. Och så ser det ut på alla skolor i alla möjliga ämnen, att det liksom blir personliga driv och engagemang som får stå för mycket, i stället för att det finns en bredd hos alla så att alla kan driva frågorna. Så mer utbildning till alla är min önskan. Tänker att det ser jätteolika ut i Sverige, och jag hör ju bara mina kollegor vi jobbar ju jätteolika, vissa är ute och har lektioner andra är inte ute alls. (Skolkurator, kommunal skola, 7–9)

Ett undantag för bristande samverkan var den som sker mellan ungdomsmottagningarna och elevhälsoteamet. De vanligaste formerna för detta var att elever gjorde studiebesök på den lokala ungdomsmottagningen. Här beskrevs negativa effekter under covid-19-pandemin då flera besök inte blivit av under 2020 och 2021.

Under intervjuerna framkom att intervjupersonerna upplevde att elevhälsoteamets samverkan med socialtjänsten innebar den svåraste formen av samverkan. Flera nämnde att den enda kontakten de hade med socialtjänsten var när de gjorde en orosanmälan kring någon av eleverna. Ibland kunde de möta fältarbetare eller ungdomsteam som besökte skolan men de samverkade ofta inte med dessa. En del av deltagarna kunde inte se vad samverkan med socialtjänsten inom området SRHR skulle fylla för syfte, medan andra menade att den skulle kunna bidra till det hälsofrämjande och förebyggande arbetet.

Samverkan överhuvudtaget är en utvecklingsfråga hos oss som vi håller på att arbeta med. […] Vi får ju inte till samverkan i de åtgärdande fallen som vi skulle behöva och än mindre de förebyggande främjande då. (Skolkurator, kommunal skola, F–6)

Trots att de flesta deltagarna beskrev att samverkan mellan skolan och externa aktörer inom området SRHR mestadels bestod av studiebesök från ungdomsmottagningen, så fanns en önskan om samverkan för att stärka elevhälsans förebyggande arbete.

Det här med att ha väl fungerande samarbete mellan skola och socialtjänst och naturligtvis också ungdomsmottagning. Det är nog ingen som helst tvekan om att om man kan få till ett effektivt samarbete så kommer det leda framåt och kommer vara gynnsamt i ett förebyggande syfte. (Rektor, kommunal skola, 4–9)

Sammantaget så var deltagarna positiva till samverkan, både inom skolan och med externa aktörer, även om strukturerat samverkansarbete var sällsynt. I nästa avsnitt presenteras faktorer som deltagarna menade påverkade deras möjligheter till ett strukturerat arbete inom området SRHR.

Det tredje huvudtemat berör att skolan har många uppdrag och att kunna arbeta med SRHR-frågor därför blir en prioriteringsfråga. Under intervjuerna framkom en viss frustration hos deltagarna när de besvarade frågorna om hur elevhälsan arbetar med området SRHR. Som framgick tidigare handlar det inte om att deltagarna tyckte att SRHR är ett oviktigt område, utan om att de upplevde att mer och mer socialt ansvarstagande läggs på skolan utöver kunskapsuppdraget. Därtill vittnade intervjupersonerna om personalbrist och hög personalomsättning, vilket de menade förhindrade att skapa hållbar struktur för elevhälsans arbete inom SRHR-området. I den pressade arbetssituation som beskrevs hade frågor om SRHR inte hunnits med:

I de här systematiska träffarna så hamnar sällan de här frågorna i fokus utan det är mer pedagogiska frågor, sociala, alltså om man tänker konflikthantering, stökiga elever, stökiga klasser, det är ju sånt som hamnar i fokus och som får prioriteras, och de blir de här sakerna, de hamnar ganska långt ner, i denna stressiga lärmiljö, eller vad man ska säga. (Skolkurator, kommunal skola, F–9)

Även skolledare beskrev en pressad situation, och menade att tid för att skapa förutsättningar för elevhälsan att samverka med lärare inte hade prioriterats:

Nej, men det är väl egentligen för att vi har sett andra frågor som vi har prioriterat, egentligen. Det är nog den bistra sanningen, och det är ju jag som har gjort så, och min kollega. Sen är det ju …, vi har ju några speciallärare i vårt elevhälsoteam också, alltså specialpedagoger, och dom är ju jätteduktiga på undervisning, men det är klart att skolsköterska, och kurator, dom är ju amatörer på själva undervisningsdelen. Däremot så är dom ju duktiga på dom andra delarna. Och här har vi, vi har inte prioriterat att hitta tid tillsammans, och det behöver vi kanske göra. Vi har haft andra utvecklingsområden som, som vi har hittat när vi har gjort vårt, ja systematiska kvalitetsarbete. (Rektor, kommunal skola, 7–9)

Intervjupersonerna ger uttryck för att skolan har ett stort och komplext uppdrag och ibland med målkonflikter som följd. Alla ger uttryck för att de tror att SRHR-arbetet är viktigt för eleverna men många anger samtidigt att det inte finns tid och resurser. Den nya läroplanen för området sexualitet, samtycke och relationer mottas positivt i sitt innehåll men frågan om den kan realiseras på önskat sätt i elevhälsan är mer problematiskt då man anger resursbrist och målkonflikter, vilket gör att andra frågor hela tiden behöver hanteras och prioriteras framför de mer långsiktiga perspektiven.

Litteraturstudien bygger på ett litet antal publikationer, och ingen av dem berörde skolkuratorer, enhetschefer för elevhälsan eller rektorer specifikt. En bredare ansats av internationell litteratur hade gett ett annat resultat, men samtidigt ger den valda ansatsen en bild av lokala förhållanden. Publikationerna från de senaste tio åren eftersöktes, och de som påträffades var relativt nya, publicerade mellan 2017 och 2021. Det antyder att elevhälsans arbete med SRHR kan vara ett framväxande forskningsfält.

Intervjustudien bygger på ett strategiskt urval vilket gör att det inte går att generalisera resultaten till andra skolor. Däremot ger resultaten en lägesbild av hur det kan se ut. Det strategiska urvalet gjorde också att intervjustudien omfattar skolor från olika delar av landet, verksamma i olika stora kommuner, i olika årskurser (mellan- och högstadium) och i både kommunala och privata skolor. Metodvalet var baserat på syftet om att både få kunskap om vissa specifika frågor och nå varierade erfarenheter, och viss möjlighet till fördjupning i form av förtydligande frågor.

Den strukturerade intervjuguiden med på förhand definierade intervjufrågor kan å ena sidan ha uppfattats som ledande av deltagarna, å andra sidan kan den skapa en tydlighet kring studiens syfte och fokus.

SRHR är ett stort och brett område och det skulle kunna vara möjligt att deltagarna inte kände till dess innehåll. Därför inleddes varje intervju med att berätta vad SRHR omfattar och innebär.

Syftet med denna studie var att genom en litteraturöversikt och en intervjustudie kartlägga elevhälsans arbete med att främja SRHR och förebygga hiv och STI. Nedan följer en diskussion om studiens resultat och förslag till åtgärder som kan stärka jämlika förutsättningar till sexuell och reproduktiv hälsa och rättigheter (SRHR) bland unga.

Resultaten från litteraturstudien visar att elevhälsan ofta saknas i skolornas arbete med ämnet sexualitet, samtycke och relationer och andra SRHR-relaterade frågor. Resultaten visar också att elevhälsans personal ibland känner en osäkerhet kring att prata om SRHR med barn och unga. Exempelvis finns en osäkerhet om ifall och hur man ska prata om sexuellt våld och hur man bör bemöta unga hbtqi-personer. Vidare framkom att den osäkerhet som personalen gav uttryck för kan hänga samman med brist på fortbildning och kunskapspåfyllnad. Kunskapsbrist kan leda till att exempelvis skolsköterskor undviker att ställa frågor om sexuellt våld vid besök eller hälsosamtal, då de känner osäkerhet inför sitt mandat att lyfta dessa frågor samt att de inte vill väcka obehag. Bristande kunskap om SRHR-området bland yrkesverksamma har framkommit i tidigare studier. Många av de professionsutbildningar som personalen inom elevhälsan gått på högskola och universitet, har ingen eller mycket lite undervisning om SRHR (53, 54).

Även intervjustudien belyser bristande samverkan och styrning av elevhälsans arbete och det förekommer stor variation i om skolkuratorer och skolsköterskor aktivt medverkar i lärares undervisning om sexualitet, samtycke och relationer. Resultaten från intervjustudien visar att det finns exempel på väletablerat samarbete med väldefinierade professionella roller och mandat. Dessa resultat kan hänga samman med att elevhälsan ofta inte omfattas av en tydlig strategi och ingår i det systematiska kvalitetsarbetet (15). När det systematiska kvalitetsarbetet uteblir riskerar skolorna att varken arbetsmetoder eller behov av fortbildning diskuteras eller genomförs.

Trots oklarhet kring mandat, roller och kunskap om SRHR finns en vilja att utveckla arbetet med SRHR exempelvis genom projekt och metoder som ökar samverkan mellan personalgrupper på skolan och med externa aktörer som arbetar med unga. Även resultaten från intervjustudien med skolkuratorer, skolsköterskor, enhetschefer för elevhälsan och rektorer visar att SRHR-området upplevs som ett angeläget arbetsområde för elevhälsan. I intervjuerna framkom det att personalen har erfarenheter av att SRHR-området utgör en viktig del i ungas liv och utveckling som behöver lyftas inom elevhälsan. Detta ligger i linje med tidigare studier (10, 52).

Intervjupersonerna berättar vidare att SRHR-frågor kan ingå i både skolsköterskors hälsobesök och skolkuratorers stödjande samtal, men att detta ser mycket olika ut både mellan och inom skolorna. Detta kan innebära att barn och unga i svenska skolor får ojämlik tillgång till kunskap och information samt hälsofrämjande insatser, vilket kan göra det svårare att nå målen i den svenska SRHR-strategin (3). I intervjustudien framkommer att på vissa skolor har skolsköterskorna hälsosamtalsformulär som omfattar området SRHR med frågor om exempelvis preventivmedel, sexuellt våld, hbtqi och hedersrelaterade frågor. För dessa skolsköterskor, och för skolkuratorer, ter sig frågor inom området SRHR som något som de i samtalen enbart arbetar med om eleven tar upp det. Det blir alltså ett reaktivt och åtgärdande arbete i stället för proaktivt. Ett reaktivt arbetssätt kan leda till att ungas rätt till kunskap och information missas samt att hälsofrämjande arbete uteblir (55, 56, 57).

Resultaten från intervjustudien visar att samverkan med ungdomsmottagningen huvudsakligen fungerar väl, med undantag för under covid-19-pandemin. Samverkan innebär att personal från ungdomsmottagningen besöker skolan, eller att eleverna går till mottagningen. Nära samverkan med ungdomsmottagningen innebär att sänka barriärerna för ett besök och att skapa trygghet kring vad ett besök på ungdomsmottagningen innebär. I dagsläget finns också stora utvecklingsmöjligheter för skolor i glesbygdskommuner att utveckla digitala mötesplatser.

I intervjustudien beskriver personalen på skolorna att det är särskilt viktigt att nå unga i sårbara miljöer eller livssituationer med SRHR-frågor. Detta kan vara problematiskt om elevhälsan, vilket nämndes tidigare, är reaktiv i stället för proaktiv. Sårbara unga kan behöva stöd i att formulera behov inom SRHR-området. Det framkommer vidare att intervjupersonerna tycker att det är svårt att nå socialtjänsten och att de heller inte riktigt kan se vad ett samverkansarbete med socialtjänsten skulle ge. Tidigare studier visar att ett sådant arbete är särskilt viktigt för att genomföra det kompensatoriska perspektivet inom folkhälsoområdet och för att nå målet om jämlika förutsättningar för både generell hälsa och specifikt sexuell och reproduktiv hälsa och rättigheter bland unga (23, 58). I syfte att ge sårbara unga ett bra stöd är därför samverkan med socialtjänsten ett möjligt utvecklingsområde.

Intervjustudien visar också på frustration hos de intervjuade över att skolan ska hantera många olika sociala områden och att detta leder till en sorts perspektivträngsel i och med att skolan och elevhälsan måste göra prioriteringar i förhållande till de resurser de har. Intervjuerna visar att i dessa prioriteringar kommer vanligtvis inte SRHR-frågor högt upp på agendan. Att det finns tydliga målkonflikter som påverkar inom folkhälsoområdet är känt sedan tidigare (59). Folkhälsoarbete, där SRHR-arbetet enligt den nationella strategin för SRHR ingår, är långsiktigt och effekten av insatser är svåra att mäta på kort sikt. Detta kan leda till att arbetet prioriteras ned eftersom det är svårt att se de exakta resultaten bland eleverna under deras skoltid

Den här rapporten belyser flera utvecklingsområden som kan stärka det fortsatta arbetet med jämlik hälsa inom elevhälsan. Resultaten från denna rapport bygger dels på en begränsad litteraturöversikt, dels på erfarenheter från rektorer, skolsköterskor och kuratorer inom elevhälsan. De bedöms inte representera hela elevhälsan, men tillsammans med resultat från tidigare studier kan de ligga till grund för slutsatser om utvecklingsbehov och förslag på insatser för att främja elevhälsans arbete SRHR och förebygga hiv och STI.

Sammantaget visar rapporten att det finns en stark vilja att arbeta med SRHR-frågor och att frågorna är viktiga för unga. Samtidigt finns det förbättringspotential inom flera områden i arbetet med SRHR inom elevhälsan i Sverige.

Resultaten visar att elevhälsans personal ibland känner en osäkerhet kring att prata om SRHR med barn och unga, vilket kan hänga samman med brist på fortbildning och kunskapspåfyllnad. Studien belyser även oklarheter kring mandat, roller och styrning av elevhälsans arbete och det varierar stort ifall skolkuratorer och skolsköterskor aktivt medverkar i lärares undervisning om sexualitet, samtycke och relationer.

Utifrån rapportens resultat bedömer Folkhälsomyndigheten att följande utvecklingsområden kan skapa förutsättningar för att stärka det fortsatta arbetet med jämlik hälsa inom elevhälsan:

Ett nationellt kunskapsbaserat fortbildningsprogram om SRHR för elevhälsopersonal kan stärka jämlika förutsättningar till hälsa inom SRHR-området. Att tydliggöra SRHR-området i vägledningen för elevhälsan skulle dessutom kunna skapa bättre förutsättningar för jämlik hälsa. Därtill kan en mer aktiv samverkan mellan elevhälsan och lärarna i undervisning om sexualitet, samtycke och relationer främja SRHR.

Tydligare skrivningar om att SRHR ska ingå i professionsutbildningar till sjuksköterska, socionom, psykolog och läkare kan stärka jämlika förutsättningar till hälsa inom SRHR-området.

Att ytterligare tydliggöra styrnings- och ledningsfrågor av elevhälsan samt behovet av långsiktiga folkhälsoperspektiv inom rektorsutbildningarna kan öka möjligheterna att fler rektorer tydliggör elevhälsans roll och mandat och att elevhälsan är en del av skolans kvalitetsarbete.

En nationell samordning och uppföljning av hälsobesöken skulle främja jämlika förutsättningar till hälsa inom SRHR-området. Öppna jämförelser av elevers tillgång till de lagstadgade hälsobesöken skulle kunna främja jämlika förutsättningar för vårdtillgång.

Aids – Förvärvat immunbristsyndrom (eng. acquired immunodeficiency syndrome).

Cis-person – En person vars kropp, juridiska kön, könsidentitet och könsuttryck stämmer överens med normen för det kön hen tilldelades vid födseln. Ett annat ord för den som inte är transperson eller inte har en icke-binär könsidentitet.

Diskriminering – Negativ särbehandling eller bristande tillgänglighet utifrån någon av diskrimineringsgrunderna.

Diskrimineringsgrunderna – Lika rättigheter och möjligheter oavsett kön, könsidentitet eller könsuttryck, etnisk tillhörighet, religion eller annan trosuppfattning, funktionsnedsättning, sexuell identitet eller ålder enligt diskrimineringslagen (SFS 2008:567).

Hbtqi – Homosexuella, bisexuella, transpersoner, queera personer och personer med intersexvariation.

Hiv – Humant immunbristvirus.

HPV – Humant papillomvirus.

Icke-binär könsidentitet – Ett paraplybegrepp för olika könsidentiteter som inte följer tvåkönsnormen. En beskrivning av en person som identifierar sig mellan eller bortom den binära uppdelningen av kön som kvinna–man.

Könsidentitet – En persons självidentifierade kön. Den inre upplevelsen av att vara kvinna, man, både kvinna och man, varken kvinna eller man, eller annat kön.

Könsuttryck – En persons sätt att uttrycka sin könsidentitet.

Minoritetsstress – Fenomenet att personer som tillhör stigmatiserade minoritetsgrupper ibland har högre stressnivåer, och som förklaras av bland annat diskriminering och marginalisering.

Preventivmedel – Hjälpmedel eller läkemedel som skyddar mot graviditet och sexuellt överförda infektioner.

RFSU – Riksförbundet för sexuell upplysning.

Transperson – Ett paraplybegrepp för en person vars könsidentitet och/eller könsuttryck inte stämmer överens med normen för det juridiska kön som hen tilldelades vid födseln.

SEXIT – En metod som syftar till att unga som är sexuellt risktagande eller utsatta och/eller personer med erfarenheter av våld, ska identifieras och erbjudas relevant vård och stöd.

Sexuell läggning eller orientering – En persons orientering mot det eller de kön som hen attraheras sexuellt av.

SRHR – Sexuell och reproduktiv hälsa och rättigheter.

STI – Sexuellt överförbar infektion (eng. sexually transmitted infection).

1. Regeringen. Nationell strategi mot hiv/aids och andra smittsamma sjukdomar. 2017.
2. Folkhälsomyndigheten. Nationell strategi för sexuell och reproduktiv hälsa, SRHR. 2020.
3. Folkhälsomyndigheten. Nationell strategi för sexuell och reproduktiv hälsa och rättigheter (SRHR). Internet. Solna, Sweden; 2020.
4. Skolverket. Främja barns och elevers hälsa. Internet. Stockholm; 2022.
5. Riksdagen. Skollag. Svensk författningssamling (2010:800). Internet. 2010.
6. Socialstyrelsen & Skolverket. Vägledning för elevhälsan. Stockholm: Socialstyrelsen; 2016 20 oktober 2016.
7. Riksdagen. Hälso- och sjukvårdslag (2017:30). Internet. Stockholm; 2017 2023-01-10.
8. Folkhälsomyndigheten. Humant pappilomvirus-HPV 2022 [Available from: https://www.folkhalsomyndigheten.se/smittskydd-beredskap/vaccinationer/vacciner-som-anvands-i-sverige//humant-papillomvirus-hpv
9. Regeringskansliet. SOU 2021:78: Börja med barnen! Följa upp hälsa och dela information för en god och nära vård. Slutbetänkande av utredningen om en god och nära sammanhållen vård för barn och unga. 2021.
10. Folkhälsomyndigheten. Sexualitet och hälsa bland unga i Sverige. UngKAB15 – en studie om kunskap, attityder och beteende bland unga 16–29 år. Internet. Solna: Folkhälsomyndigheten; 2017.
11. Skolinspektionen. Sex- och samlevnadsundervisning. Stockholm; 2018.
12. Skolverket. Nytt i läroplanernas inledande delar 2022 [Internet]. 2023 [Available from: https://www.skolverket.se/skolutveckling/inspiration-och-stod-i-arbetet/stod-i-arbetet/sexualitet-samtycke-och-relationer
13. Folkhälsomyndigheten. Vaccination mot humant papillomvirus (HPV) [Internet]. 2023 [Available from: https://www.folkhalsomyndigheten.se/smittskydd-beredskap/vaccinationer/vacciner-som-anvands-i-sverige/humant-papillomvirus-hpv/
14. Folkhälsomyndigheten. Bra att veta om HPV. Internet. 2023.
15. Skolinspektionen. Elevhälsa - Elevers behov och skolans insatser. Internet. Stockholm; 2015.
16. RFSU Rfsu. Sexualundervisning utan mål. RFSU:s undersökning av kvalitetsarbetet i svenska skolor. 2021.
17. Ståhl Y, Granlund M, Gäre-Andersson B, Enskär K. Mapping of children’s health and development data on population level using the classification system ICF-CY. Scandinavian journal of public health. 2011;39(1):51-7.
18. Golsäter M, Lingfors H, Sidenvall B, Enskär K. Health dialogues between pupils and school nurses: A description of the verbal interaction. Patient education and counseling. 2012;89(2):260-6.
19. Meyer IH. Prejudice, social stress, and mental health in lesbian, gay, and bisexual populations: Conceptual issues and research evidence. 2013.
20. Folkhälsomyndigheten. Sexuell och reproduktiv hälsa och rättigheter bland homo- och bisexuella samt transpersoner. Resultat från befolkningsundersökningen SRHR 2017 2020.
21. Lindroth M, Tikkanen R, Löfgren-Mårtenson L. Unequal sexual health–Differences between detained youth and their same aged peers. Scandinavian journal of public health. 2013;41(7):722-8.
22. Schindele AC, Lindroth M. Sexual and reproductive health and rights (SRHR) among young people in secure state care and their non-incarcerated peers–a qualitative, descriptive and comparative study. European Journal of Social Work. 2021;24(4):657-70.
23. Folkhälsomyndigheten. Sexualitet och hälsa på statliga ungdoms- och LVM-hem. En studie om kunskap, attityder och beteende bland unga 16-29 år. . Internet. Solna; 2018.
24. Skolinspektionen. Elevhälsa - elevers behov och skolans insatser. 2015.
25. Sveriges Kommuner och Regioner. Ungdomsmottagningar och ungas sexuella hälsa. Stockholm; 2020.
26. Tikkanen RH, Abelsson J, Forsberg M. UngKAB09-Kunskap, attityder och sexuella handlingar bland unga2011.
27. FSUM FfSu. “Ni är grymma-Keep up the good work”. Ungdomars erfarenheter, uppfattningar och upplevelser av besök och kontakt med 33 ungdomsmottagningar. 2015.
28. Dittus PJ, De Rosa CJ, Jeffries RA, Afifi AA, Cumberland WG, Chung EQ, et al. The project connect health systems intervention: linking sexually experienced youth to sexual and reproductive health care. Journal of Adolescent Health. 2014;55(4):528-34.
29. Dittus PJ, Harper CR, Becasen JS, Donatello RA, Ethier KA. Structural intervention with school nurses increases receipt of sexual health care among male high school students. Journal of Adolescent Health. 2018;62(1):52-8.
30. 3Hall SF. A conceptual mapping of three anti-adultist approaches to youth work. Journal of Youth Studies. 2020;23(10):1293-309.
31. Sava LM, Earnshaw VA, Menino DD, Perrotti J, Reisner SL. LGBTQ Student Health: A Mixed‐Methods Study of Unmet Needs in Massachusetts Schools. Journal of School Health. 2021;91(11):894-905.
32. Hammarström S, Nilsen P, Lindroth M, Stenqvist K, Bernhardsson S. Identifying young people exposed to or at risk of sexual ill health: pilot implementation of an evidence-informed toolkit (SEXIT) at Swedish youth clinics. The European Journal of Contraception & Reproductive Health Care. 2019;24(1):45-53.
33. Hammarström S, Lindroth M, Nilsen P, Nolskog P, Bernhardsson S. Staff’s experiences of a pilot implementation of the SEXual health identification tool for assessing sexual ill health among visitors to Swedish youth clinics: a focus group study. Sexual & Reproductive Healthcare. 2021;29:100643.
34. Hammarström S. Identification of young people at risk of sexual ill health: implementing a new tool in youth clinics: Linköping University Electronic Press; 2021.
35. Kunskapscentrum för sexuell hälsa. SEXIT i elevhälsan – vi söker skolor! [Internet]. Västra Götalandsregionen; 2021 [Available from: https://www.vgregion.se/halsa-och-vard/vardgivarwebben/amnesomraden/kunskapscentrum-for-sexuell-halsa/nyheter/sexit-i-elevhalsan--vi-soker-skolor/
36. Lisen SIaT. Ett naturligt samtal om sexuell hälsa. Metoden SEXIT ger skolsköterskan råd. . [Examensarbete omvårdnad]. In press 2020.
37. Skolinspektionen. Sex- och samlevnadsundervisning. . 2018.
38. Kontula O. The evolution of sex education and students' sexual knowledge in Finland in the 2000s. Sex education. 2010;10(4):373-86.
39. Skolinspektionen. Elevhälsa - elevers behov och skolans insatser. Stockholm; 2015.
40. Areskoug-Josefsson K, Schindele AC, Deogan C, Lindroth M. Education for sexual and reproductive health and rights (SRHR): a mapping of SRHR-related content in higher education in health care, police, law and social work in Sweden. Sex Education. 2019;19(6):720-9.
41. Hjörne E, Hylander I, Törnsén M, Skott P. Elevhälsoarbete under utveckling–en antologi. Stockholm: Specialpedagogiska skolmyndigheten; 2018.
42. Folkhälsomyndigheten. Handledning för litteraturöversikter - Förutsättningar och metodsteg för kunskapsframtagande baserat på forskningslitteratur vid Folkhälsomyndigheten. Solna: Folkhälsomyndigheten; 2017.
43. Arksey H, O'Malley L. Scoping studies: towards a methodological framework. International journal of social research methodology. 2005;8(1):19-32.
44. Antonsson A-C, Sandström B. Reflektion—kärnan i omvårdnadshandledning. Vård i norden. 2000;20(4):38-41.
45. Braun V, Clarke V. One size fits all? What counts as quality practice in (reflexive) thematic analysis? Qualitative research in psychology. 2021;18(3):328-52.
46. Vetenskapsrådet. God forskningssed. Stockholm; 2017.
47. Pakarinen M, Kylmä J, Helminen M, Suominen T. Vocational school students’ self‐evaluations of a sexual health promotion intervention. Scandinavian Journal of Caring Sciences. 2019;33(4):857-67.
48. Jerlström C, Adolfsson A. Prevention of Chlamydia Infections With Theater in School Sex Education. The Journal of School Nursing. 2020;36(3):203-11.
49. Engh Kraft L, Rahm G, Eriksson U-B. School nurses avoid addressing child sexual abuse. The Journal of School Nursing. 2017;33(2):133-42.
50. Silivri M, Wirf T, Hodges EA, Fredholm YS, Björk M. Conversations About Sexual and Reproductive Health and Rights—From a School Nurse Perspective. The Journal of School Nursing. 2021:10598405211029252.
51. Laiti M, Parisod H, Pakarinen A, Sariola S, Hayter M, Salanterä S. LGBTQ+ Students’ experiences of junior high school nursing in Finland: A qualitative study. The Journal of School Nursing. 2021;37(6):491-502.
52. Unis B. Sexual health and sexual health promotion in the transition from adolesence to emerging adulthood: Karlstads universitet; 2020.
53. Areskoug-Josefsson K, Rolander B, Bülow P. Swedish Social Work Students’ Attitudes Toward Addressing Sexual Health Issues in Their Future Profession. Sexuality and Disability. 2019(37):161–73.
54. Areskoug-Josefsson K, Schindele AC, Deogan C, Lindroth M. Education for sexual and reproductive health and rights (SRHR): a mapping of SRHR-related content in higher education in health care, police, law and social work in Sweden. Sex Education. 2019;19(6):1-10.
55. Starrs AM, Ezeh AC, Barker G, Basu A, Bertrand JT, Blum R, et al. Accelerate progress—sexual and reproductive health and rights for all: report of the Guttmacher–Lancet Commission. The Lancet. 2018;391(10140):2642-92.
56. WHO. Ottawa Charter for Health Promotion Internet. Ottawa, Canada; 1986.
57. Skolverket. Health literacy är en del av hela skolans arbete [Internet]. 2021 [Available from: https://www.skolverket.se/skolutveckling/forskning-och-utvarderingar/artiklar-om-forskning/health-literacy-ar-en-del-av-hela-skolans-arbete
58. Schindele AC, Lindroth M. Sexual and reproductive health and rights (SRHR) among young people in secure state care and their non-incarcerated peers–a qualitative, descriptive and comparative study. European Journal of Social Work. 2021;24( 4):1-14.
59. Folkhälsomyndigheten. Målkonflikter [Internet]. 2023 [Available from: https://www.folkhalsomyndigheten.se/om-folkhalsa-och-folkhalsoarbete/tema-folkhalsa/vem-gor-vad/malkonflikter/