Fördjupad information om vaccination mot rotavirus

Innehåll på sidan

• Rotavirusinfektion
• Rotavirusvaccin
• Kommunikation med vårdnadshavare
• Rotavirusvaccin till barn med speciella tillstånd

Rotavirusinfektion

Rotavirus

Rotavirus är ett mycket smittsamt tarmvirus som orsakar mag- och tarminfektion (gastroenterit). Rotavirus delas in i sju serogrupper (A-G), som i sin tur delas in i serotyper. Viruset binder sig till slemhinnan i övre delen av tunntarmen, där det förökar sig i epitelcellerna.

Förekomst

Gastroenterit orsakat av rotavirus förekommer året runt. I vår del av världen är förekomsten högst från december till april, med variationer från år till år.

Rotavirusinfektion är den vanligaste orsaken till allvarlig gastroenterit hos barn i världen. Sjukdomen drabbar främst barn i ålder 6 månader till 3 år. År 2013 orsakade rotavirus uppskattningsvis 215 000 dödsfall bland barn under 5 års ålder.

I Sverige leder rotavirusinfektion ytterst sällan till dödsfall bland barn, men relativt ofta till sjukhusvistelser. Innan några regioner införde vaccination mot rotavirus vårdades varje år uppskattningsvis 2 100 barn under 5 år på sjukhus i Sverige på grund av rotavirusorsakad gastroenterit. Ungefär 3 700 besöker akutmottagningar, 14 000 besöker primärvården och 30 000 barn behandlas i hemmet. Av de barn som vårdas på sjukhus får upp till 10–15 procent komplikationer och 1–2 procent behöver intensivvård (1). I femårsåldern har nästan alla barn haft en eller flera rotavirusinfektioner (2).

Smittvägar

Rotavirus är mycket smittsamt, och det räcker med några få viruspartiklar för att orsaka sjukdom. Smittade utsöndrar stora mängder rotavirus i avföringen, från före symtomdebut till flera dagar efter att sjukdomen är över. Viruset är stabilt, vilket innebär att det kan överleva utanför kroppen i flera dagar. Det tål höga temperaturer och lågt pH och många rengörings- och lösningsmedel.

Smittvägen är oftast fekal-oral, både via händer och via föremål som t.ex. leksaker, nappflaskor och dörrhandtag. Rotavirus kan påvisas i luftvägssekret, och det smittar även via droppsmitta (3). Spridning av rotavirus på sjukhus är vanlig (4–6), och kan orsaka stor belastning för andra inneliggande patienter och för vården.

Sjukdomsbild

Rotavirusinfektion är allvarligast hos barn i åldern 6–24 månader. Symtomen varierar i allvarlighetsgrad från infektion utan symtom till allvarlig uttorkning och död. Dödsfall orsakat av rotavirusinfektion är ytterst ovanligt i Sverige. En individ kan bli infekterad flera gånger, men sjukdomen ger mildare symtom för varje episod. Tiden från smitta till insjuknande (inkubationstiden) är 1–3 dagar, varefter barnet insjuknar med kräkningar och frekventa vattentunna diarréer. Barnet kan ha 10–20 vattentunna avföringar dagligen, och kräkningarna avtar ofta när diarrén ökar. Omkring 30–70 procent av barnen har feber. Symtomen kvarstår som regel i 3–8 dagar. Efter infektion kan man utsöndra virus i 1–3 veckor, men 20 procent av dem som haft en allvarlig rotavirusinfektion kan utsöndra virus i 4–8 veckor, och det gäller särskilt barn med nedsatt immunförsvar.

Komplikationer

De flesta barn blir friska med god vård i hemmet, men i svenska studier har man visat att 10–15 procent av barn med rotavirusinfektion som vårdas på sjukhus kan få komplikationer såsom krampanfall, både febrila och icke-febrila. I sällsynta fall involveras andra organsystem, t.ex. har enstaka tillfällen av hjärninflammation (encefalit) rapporterats (7, 8). Uttorkning och elektrolytrubbningar är de vanligaste komplikationerna. Sjukdomsförloppet är allvarligast vid förstagångsinfektion. De yngsta barnen är mest utsatta för uttorkning eftersom även en liten vätskeförlust utgör en stor andel av barnets totala vätskevolym. Prematurt födda barn är särskilt utsatta för allvarligt förlopp.

Behandling

Gastroenterit behandlas i stort sett på samma sätt oavsett orsak. Det finns inga särskilda läkemedel mot rotavirusinfektion så behandlingen syftar till att mot­verka följderna av vätske- och elektrolytförlust. Att ge barnet vätska är den viktigaste åtgärden. De flesta barn kan behandlas hemma. Många behöver bedömas av läkare, och några måste läggas in på sjukhus för att erhålla vätskebehandling.

Immunitet efter genomgången sjukdom

De flesta mödrar har rotavirusantikroppar efter genomgångna infektioner. Antikropparna överförs till fostret i sista delen av graviditeten, och skyddar barnet den första tiden. Rotavirusinfektioner är därför ovanliga hos fullburna barn under två månader. Barn som är födda för tidigt har i mindre eller ingen grad fått antikroppar från sin mamma, och har högre risk för att få rotavirusinfektion.

Friska barn utvecklar skyddande immunitet efter en eller några få rotavirusinfektioner. Den första episoden med rotavirusorsakad gastroenterit är oftast den allvarligaste, och upprepade episoder förlöper vanligen med gradvis mildare eller inga symtom (9–11). Hos vuxna ger rotavirusinfektion vanligtvis få eller inga symtom (12), men personer med immunbristtillstånd kan även efter småbarnsåldern få allvarlig och långvarig diarré och utsöndra rotavirus under lång tid (13).

Rotavirusvaccin

Vacciner

Det finns två rotavirusvacciner godkända inom EU, RotaTeq® och Rotarix®. Vaccinerna godkändes i Europa 2006, och har varit tillgängliga i Sverige sedan dess. Båda vaccinerna består av levande, försvagat virus och ges som lösning i munnen.

Vaccinerna ger effektivt skydd när de ges i tidig spädbarnsålder. Världshälsoorganisationen (WHO) rekommenderar att alla länder inför rotavirusvaccination i sina vaccinationsprogram (14). År 2022 ingick rotavirusvaccination i barnvaccinationsprogram i 118 länder.

Vilket rotavirusvaccin som används i Sverige beror på vilket vaccin som har upphandlats.

Se respektive produktresumé hos FASS.se

Ålder vid vaccination

Vaccination ska ges enligt följande:

• Första dosen ges från 6 veckors ålder
• Det ska vara ett intervall på minst 4 veckor mellan doserna
• Första dosen ska ges före 12 veckors ålder
• Andra dosen ska ges före 16 veckors ålder
• Tredje dosen ska ges före 32 veckors ålder

För tidigt födda barn

Barn födda från och med gestationsvecka 25+0 (med RotaTeq®) respektive från och med gestationsvecka 27+0 (med Rotarix®) kan vaccination erbjudas från 6 och före 12 veckors kronologisk ålder med samma schema och antalet doser som för fullgångna barn. Det finns en ökad risk för apnéer för barn födda före graviditetsvecka 29. Den potentiella risken för apné och behovet av andningsövervakning under 48–72 timmar ska beaktas när vaccinationen ges till mycket prematura spädbarn (födda ≤ 28 graviditetsveckor) och särskilt för dem med tidigare känd omogen lungutveckling. Eftersom fördelen med vaccination är hög för denna spädbarnsgrupp bör vaccinationen inte utebli eller skjutas upp. Inneliggande prematurfödda barn kan ges dos 1 av rotavirusvaccinationen på neonatalavdelningen. Aktuell evidens visar att risken för symtomgivande rotavirusinfektion hos ovaccinerade barn på samma avdelning är mycket liten.

Kontraindikationer

• Allvarlig reaktion på tidigare vaccindos eller känd överkänslighet mot någon av vaccinkomponenterna
• Historia av tarminvagination
• Obehandlad medfödd missbildning i magtarmkanalen som kan predisponera för tarminvagination
• Misstänkt eller påvisad svår kombinerad immunbrist (SCID, Severe Combined Immunodeficiency)

Administrering av rotavirusvaccin

• Rotavirusvaccinerna är till oralt bruk, och ska inte under några omständigheter injiceras.
• Vaccinerna kommer i endosbehållare klara för användning och ska inte blandas eller spädas.
• Vaccinerna ska förvaras i kylskåp (2–8˚C), men eftersom spädbarn inte är vana vid kall dryck/ mat kan en enkel dos tas ut från kylskåpet 15 minuter innan den ska ges. Vaccin som har legat i rumstemperatur ska inte läggas tillbaka i kylskåpet.
• Rotavirusvaccin bör ges före eventuella injektions­vacciner för att undvika att barnet är oroligt på grund av sticket när det ska svälja vaccinet.
• Barn får inta mat och dryck före och efter rotavirusvaccination, men barnet bör inte matas just före vaccinationen, eftersom det ökar risken att vaccinet spottas eller kräks upp.
• Vaccinet öppnas och ges så som beskrivs i bipacksedel.
• Barnet hålls stadigt, lätt tillbakalutat. Tub förs in i munnen mot barnets kind. Vaccinet ska ges långsamt, så att barnet hinner svälja undan.
• Om barnet spottar ut eller kräks upp vaccinet behöver man inte ge en ny dos. Dosen räknas som given dos och ingen extra dos ska ges.

Användning av rotavirusvaccin samtidigt med andra vacciner

Rotavirusvaccin kan ges samtidigt med andra vaccinerna (t.ex. DTP-IPV-Hib-hepatit B-vaccin, pneumokockvaccin och BCG). Det finns inget minimiintervall mellan rotavirusvaccinet och andra vacciner som inte ges samtidigt.

Skydd efter rotavirusvaccination

Vaccinerna är utprövade på barn i åldern 6 veckor till 6 månader. Studierna genomfördes i Europa (inklusive Finland och Sverige), Syd- och Mellanamerika och USA. Båda vaccinerna ger gott skydd. I höginkomstländer gav båda vaccinerna 75–85 % skydd mot rotavirusorsakad gastroenterit och 95–100 % skydd mot allvarlig sjukdom med uttorkning (15, 16). Efter första vaccindosen uppnås visst skydd men för att få optimalt skydd måste barnet fullvaccineras (15, 17).

I länder som har infört allmän rotavirusvaccination har man observerat en betydlig minskning i antal sjukhusinläggningar för rotavirusinfektion och för gastroenterit utan angiven orsak. Även sjukhusinläggningar för rotavirusinfektion bland barn i ovaccinerade åldersgrupper minskade, vilket visar att vaccination ger viss grad av flockimmunitet.

Det har gjorts få studier av långtidsskydd efter rotavirusvaccination. För närvarande finns data från Finland, Asien och USA som tyder på att skyddet varar i minst tre-fyra år (18–20). Detta är tillräckligt eftersom målet med rota­virusvaccination är att skydda de yngsta barnen. Hos äldre barn har rotavirusinfektion ett mindre allvarligt förlopp.

Biverkningar efter rotavirusvaccination

Eftersom vaccinet innehåller levande, försvagade virus, kan det orsaka lindriga symtom som påminner om rotavirusinfektion. Det är vanligt att barnet får diarré, buksmärtor och eventuellt även kräkningar. De flesta biverkningar är milda och övergående. En mycket sällsynt biverkan efter rotavirusvaccination är tarminvagination. En liten ökad risk för tarminvagination har observerats i några studier och detta framför allt under den första veckan efter första dosen (22). Risken för naturligt förekommande tarminvagination är som störst vid 3–11 månaders ålder. De strikta åldersangivelserna för den första och andra vaccindosen i Sverige baseras på att i möjligaste mån minimera risken för tarminvagination. Den i studier beskrivna riskökningen bedöms kunna medföra att 1–6 barn per 100 000 vaccinerade kan drabbas av tarminvagination till följd av vaccination (22–25). Det har inte observerats någon ökad risk för tarminvagination i samband med den tredje dosen.

Tarminvagination är ett sällsynt och potentiellt allvarligt tillstånd som framfor allt drabbar små barn, som uppstår när en del av tarmen kryper in i den efterföljande delen, vilket i sin tur leder till att tarmpassagen och blodförsörjningen i tarmen blir helt eller delvis blockerad (21).

Symtom vid tarminvagination

• Barnet har buksmärtor och kan pga. buksmärtor skrika, men kan också gny och verka frånvarande
• Barnet är påverkat, trött och medtaget av smärtorna
• Skriken och buksmärtan kommer ofta i intervaller, ibland kan intervallerna bli kortare och kortare
• Barnet kan må illa och kräkas
• Det kommer ingen avföring eller gaser, men ibland kan det komma blod och slem ur ändtarmsöppningen
• Hos de allra yngsta barnen kan symtomen vara mer diffusa, med blekhet och allmänpåverkan som enda symtom, utan föregående period av intervallkaraktär

Tillståndet kan bli mycket allvarligt om det inte diagnosticeras i tid och behöver därför bedömas akut av läkare på sjukhus. Tarminvagination kan framgångsrikt behandlas. I Sverige dör barn extremt sällan på grund av tarminvagination eftersom barnen oftast snabbt kommer i kontakt med sjukvården och får diagnos och behandling. Behandlingen består av lavemang (barium, luft eller koksalt) i ändtarmen vid parallell röntgenundersökning så att tarmen rätas ut eller via kirurgiskt ingrepp.

Föräldrarna informeras på BVC om risken för denna sällsynta biverkan och vilka symtom de ska vara uppmärksamma på.

Virusutsöndring efter vaccination

För båda rotavirusvaccinerna observerades i några studier att en del barn utsöndrar vaccinvirus i avföringen. Virusutsöndringen är störst från omkring sju dagar efter första dosen, och är inte förknippat med sjukdom. Vaccinvirus kan överföras till icke-immuna anhöriga till den vaccinerade, och kan bidra till att dessa utvecklar immunitet (26). Personer med immunbristtillstånd bör vara försiktiga med hygienen om de byter blöjor på barn som har fått rotavirusvaccin. Vaccination är dock inte kontraindicerat, eftersom det är större risk för att en immunsupprimerad anhörig får rotavirusinfektion från ett ovaccinerat barn än vad risken är att en anhörig med nedsatt immunförsvar blir sjuk av vaccinvirus.

Kommunikation med vårdnadshavare

För barnhälsovård som erbjuder vaccination mot rotavirus

Samtalet med vårdnadshavare ger grunden för det individuella beslutet om vaccination och innehåller information om sjukdomen, nyttan med vaccinationen och om kända biverkningar.

De flesta biverkningarna efter rotavirusvaccination är lindriga och övergående. Eftersom tarminvagination i mycket sällsynta fall kan förekomma efter vaccination, är det viktigt att informera vårdnadshavarna om:

• vilka symtom som kan tyda på tarminvagination
• att de ska söka vård direkt vid dessa symtom hos barn, och särskilt om barnet under den senaste månaden vaccinerats mot rotavirusinfektion
• att tillståndet går bra att behandla om barnet får vård i tid
• att tarminvagination även förekommer bland barn som inte vaccinerats.

För primärvård, barnsjukvård och akutsjukvård

Personal i hälso- och sjukvården är i regel mycket uppmärksamma på symtom som kan tyda på tarminvagination. Om vårdnadshavare kontaktar sjukvården med misstanke om tarminvagination eller om ett litet barn visar tecken på tillståndet är det viktigt att:

• utreda om barnet har tarminvagination
• vid behov behandla barnet enligt ordinarie rutiner
• kontrollera om barnet fått rotavirusvaccination under den senaste månaden
• anmäla till Läkemedelsverket om vaccinet kan ha orsakat barnets symtom.

Hos 1177 Vårdguiden finns fakta om tarminvagination för vårdnadshavare: Invagination hos barn (1177.se)

Rotavirusvaccin till barn med speciella tillstånd

För tidigt födda barn

Antikroppar överförs från mor till barn under den sista delen av graviditeten. Barn som är födda för tidigt har därför högre risk att få rotavirusinfektion. Prematurt födda barn har varit med i studier av både Rotarix® och RotaTeq®. De tålde vaccinerna bra och fick kliniskt skydd mot sjukdomen. Studierna omfattade få barn födda före 28 veckors gestationsålder, men även dessa barn tålde vaccinerna bra och verkade få ungefär lika gott skydd som vaccingruppen som helhet (27, 28). Hos barn som är födda i graviditetsvecka 28 eller tidigare har några tillfällen av apné rapporterats 2–3 dagar efter rotavirusvaccination. Detta gäller särskilt barn som har haft respiratoriska problem tidigare. Vaccinationsrutiner och behov av övervakning efter vaccination bör bedömas av läkare som har kännedom om barnets anamnes.

Sjukdomar i matsmältningssystemet

Barn som har haft rotavirusinfektion kan få rotavirusvaccin. Detsamma gäller barn med kolik. Vaccination är kontraindicerat till barn med obehandlad medfödd missbildning av gastrointestinalkanalen som kan vara predisponerade för tarminvagination och till barn med tidigare tarminvagination. Om barnet har tidigare blivit opererad för medfödd missbildning av magtarmkanalen kan man vid behov kontakta patientansvarig barnkirurg innan vaccinationen. Generellt bör missbildningar i magtarmkanalen inte ses som en kontraindikation för vaccination. Dessa barn kan i samband med gastrointestinala infektioner som t.ex. rotavirusinfektion bli mycket dåliga. Vaccination skyddar mot försämring av tillståndet i samband med rotavirusinfektion.

Vaccination ska inte ges till barn med diarré eller kräkningar, feber eller annan pågående infektionssjukdom.

Medfödda metaboliska sjukdomar

Båda rotavirusvaccinerna innehåller sackaros i en mängd som kan ge symtom hos barn med sällsynta medfödda metaboliska sjukdomar som fruktosintole­rans, glukos-galaktosmalabsorption eller sackaros-isomaltas brist. Vaccinerna är därför kontraindicerat till barn som har dessa tillstånd.

Hivinfektion

Spädbarn med humant immunbristvirus (hiv) infektion samt barn till mödrar med hivinfektion där barnens hivstatus ännu inte är känd kan få rotavirusvaccin. Studier har visat att vaccinet är säkert och effektivt för denna grupp (29).

Immunbristsjukdomar

Hos barn med kända eller misstänkta immunbristtillstånd måste potentiell risk och fördel vid vaccination bedömas. Det är barnets behandlingsansvariga läkare som avgör om att vaccinera eller inte vaccinera i varje enskilt fall.

Hos barn med svår kombinerad immunbrist (SCID) kan rotavirusvaccin ge symtom på rotavirusinfektion och förlängd utsöndring av vaccinvirus. Rotavirusvaccin får inte ges till barn med misstänkt eller påvisad SCID. I Sverige beräknas det födas 2–4 barn om året med SCID. Dessa barn har inga symtom vid födseln, men får upprepade infektioner under första levnadsåret. Sedan 1 juli 2019 rekommenderar Socialstyrelsen neonatal screening för SCID av alla nyfödda. Innan ordination av rotavirusvaccination görs en bedömning av risken om barnet kan ha SCID eller annan immunbristsjukdom.

Barn till mödrar som behandlats med immundämpande läkemedel under graviditet

Om modern från graviditetsvecka 20 och framåt har behandlats med immundämpande (immunosuppressiva) läkemedel, kan barnets immunsvar vara påverkat från födelsen och fram till 6 månaders ålder. Därmed bör barnet inte vaccineras med rotavirusvaccin.

Nya läkemedel registreras kontinuerligt vilket gör det svårt att ha en uppdaterad lista över alla läkemedel som kan påverka barnets immunsvar negativt. Därför ska man alltid konsultera moderns läkare (specialistläkare inom relevant område och/eller läkare inom specialistmödravård) innan levande vacciner, som rotavirusvaccin, ges till barnet. Om det råder tveksamhet om barnet på grund av moderns behandling har nedsatt immunförsvar, bör barnet inte vaccineras med rotavirusvaccin.

Läs mer:

Vägledning för vaccination med levande försvagade vaccin, av barn som
under graviditeten eller vid amning exponerats för immunmodulerande
läkemedel (rikshandboken-bhv.se)

Rekommendationer för vaccination hos patienter med inflammatoriska reumatiska sjukdomar (riktlinjer.svenskreumatologi.se)

Barn som har fått behandling med blodprodukter

Rotavirusvaccin kan ges till barn som nyligen har fått, eller snart ska få, blodprodukter. Även om effekten av rota­virusvaccination kan bli försvagad, bedöms detta som mindre viktigt eftersom det ges i flera doser.

Referenser till texten