Vankomycinresistenta enterokocker (Gävleborg 2013–2014)

Första fallet rapporterades i september 2013 där bakterierna hittades i en urinodling hos patient på Gävle sjukhus. Från september 2013 till december 2014 har totalt 297 personer i Gävleborg smittats av samma typ och ytterligare 23 fall med utbrottstypen har rapporterats från andra län. Majoriteten av fallen var symtomfria smittbärare (301 fall) och endast 10 fall rapporterades med akut sjukdom. Ett fall av invasiv infektion rapporterades under utbrottet. I Gävleborg har också under utbrottstiden 8 vanB VRE positiva patienter som skiljer sig från utbrottsstammen hittats samt 3 patienter med vanA VRE.

– Arbete med följsamhet till basala hygienrutiner, vård på enkelrum med eget hygienutrymme, förändrade och förbättrade städrutiner, förbättrad rengöring av material såsom förflyttningshjälpmedel, saturationsmätare och stetoskop, intensiv smittspårning runt varje nyupptäckt fall, provtagning av exponerade patienter runt varje nytt fall samt stora utbildningsinsatser riktade mot sjukvårdspersonal, städpersonal och städledare, har gjort att smittspridningen upphört säger Signar Mäkitalo, smittskyddsläkare i Gävleborg.

En förutsättning för att kunna genomföra allt detta är ett starkt engagement och stöd från landstingets ledning på alla nivåer.

Figur 1. Antal diagnostiserade VRE patienter av utbrottsstammen under 2013–2014.

September 2013

I september 2013 rapporterades det första fallet i en smittspridning av vankomycinresistenta enterokocker på Gävle sjukhus. Smittspridningen har fortsatt under 2014 och hittills har 306 fall med samma VRE-typ rapporterats. Hudiksvalls sjukhus, Bollnäs sjukhus och Akademiska sjukhuset i Uppsala har vårdat fall som tidigare vårdats på sjukhuset i Gävle. Från Hudiksvalls sjukhus och Bollnäs sjukhus har sekundärfall rapporterats. Antalet fall av VRE med utbrottstypen nådde sin topp under februari månad och har sedan minskat. Den senaste månaden rapporterades endast 3 fall med samma VRE-typ som utbrottsstammen.

Vankomycinresistenta enterokocker (VRE), är en typ av tarmbakterier som är svår att behandla på grund av antibiotikaresistens. Bakterien är normalt sett ganska harmlös och är inte farlig att bära på. Men den kan orsaka allvarliga infektioner hos personer med nedsatt immunförsvar. Enterokocker kan orsaka urinvägsinfektion, sårinfektion och i ovanliga fall blodförgiftning.

Figur september 2013. Antal fall per månad och år av VRE-typ tillhörande smittspridningen på Gävle sjukhus.

Beskrivning av utbrottet

Upptäckt

Kliniskt Mikrobiologiskt Laboratorium (KML) i Gävle upptäckte genom noggrant arbete att ett urinprov innehöll en låg mängd av misstänkta vankomycinresistenta enterokocker. Eftersom den lokala PCR-metoden inte var validerad ännu så dröjde det cirka 2 veckor innan fyndet kunde verifieras av Smittskyddsinstitutet (Folkhälsomyndigheten). En första smittspårningsomgång gav inga nya fynd av VRE. Vid en andra omgång av odlingar på tre avdelningar uppdagades fler fall. När VRE PCR validerades vid KML Gävle sjukhus har svarstiden minskats till cirka 1-2 dygn för negativa prov. Positiva svar har erhållits tidigast efter tre dygn.

Utbrottet har omfattat flertalet verksamheter med undantag av barnsjukvård, kvinnosjukvård och psykiatri.

Utbrottshantering

Smittspårning via brevutskick och odlingar på de avdelningar där VRE-bärare vårdades uppdagade en omfattande smittspridning. Erfarenheter från andra landsting och länder samt Smittskyddsinstitutets kunskapsunderlag användes för att identifiera riskfaktorer för smittspridning. Ett handlingsprogram för handläggning av VRE utbrottet utarbetades.

Ledning

Efter att smittskyddsläkaren aktiverat epidemigruppen i landstinget den 17 oktober bildades så småningom en styrgrupp för samordning av landstingets arbete med VRE-utbrottet. Styrgruppen leddes och leds av t.f. hälso- och sjukvårdsdirektören. Möten har hållits en gång i veckan. De har protokollförts och publicerats. Diskussion om läget och ställningstagande till åtgärder och beslut har tagits.

Operativt arbete

Smittskydd, vårdhygien och mikrobiologiskt laboratorium har haft möten en gång per vecka och daglig telefonkontakt om olika åtgärder och fynd. Vårdhygien har besökt vårdavdelningar vid så kallade "hospiteringar" under dagligt arbete på de enskilda avdelningarna. Efter besöken har hygiensjuksköterska lämnat muntliga och skriftliga rekommendationer om åtgärder till respektive vårdenhetschef. Vårdenhetscheferna har sedan gett skriftliga återkopplingar och hygiensjuksköterska har gjort uppföljande besök på vårdavdelningarna. Vårdhygien har samverkat med lokalvårdscontroller och lokalvårdare för att optimera städning och slutstädning. Fokus har lagts på kunskap om mikrobiologi, rengöring och desinfektion av tagytor, medicinsk utrustning, hjälpmedel, toaletter, duschar och slutstädning.

Vid behov har vårdhygien rekommenderat byte av inventarier till inventarier som är tvättbara och möjliga att desinficera. Förändring av rutiner har rekommenderats med syfte att förhindra smittspridning. Frekvensen för städning av delade toaletter och duschutrymmen har ökats till var tredje timme dagtid samt vid behov.

I februari 2014 tillsattes en projektledare av arbetet mot VRE-spridning. Projektledaren har hållit samman åtgärderna och har deltagit i det konkreta uppföljningsarbetet och deltagit i implementeringen av beslutade aktiviteter. Några exempel är centraliserad sängtvätt för några avdelningar och förenklad utlämning av kläder till personalen. Projektledaren har också anordnat basal utbildning om smittspridning som erbjudits till all vårdpersonal. Via kommunikatörer har information om insatser och om det aktuella VRE-läget spridits till de anställda. Insatser för att förbättra patient- och anhörighygien har genomförts.

Samverkan med kommunernas MAS och särskilda boenden har genomförts via de ordinarie kontakter som vårdhygien och MAS har upparbetat sedan 2003. Smittspridning vid särskilt boende har endast skett vid enstaka fall då delade toaletter använts på så kallade korttidsboenden.

När ledande läkare och chefer i alla led insett att det inte är acceptabelt att smittspridning sker och när tillräckligt många åtgärder, av de som listats i handlingsprogrammet, fått effekt så förefaller smittspridningen ha kraftigt minskat på sjukhusen. Detta förefaller enligt nuvarande uppföljning ha inträffat under augusti och september månader 2014. Läget följs nu för att kunna avgöra när utbrottet upphör.

Framtid

För att inte återfå spridning av VRE på sjukhusen behöver landstinget behålla god frekvent lokalvård, god följsamhet till hygienråd, goda rutiner och vaksamhet vid laboratoriet för VRE.

Kunskapsunderlag om VRE

Ett kunskapsunderlag med rekommendationer för att minimera smittspridning av VRE sammanställdes 2011 av Smittskyddsinstitutet. Underlaget riktar sig i första hand till mikrobiologiska laboratorier, hygienorganisationer och smittskyddsenheter, samt alla vårdinrättningar som kommer i kontakt med VRE-problematiken. Det kan laddas ned från Folkhälsomyndighetens hemsida.

Nationell övervakning av VRE

Rapportering enligt smittskyddslagen

Alla fall med VRE ska anmälas av både behandlande läkare och laboratorium. Anmälan skickas både till smittskyddsläkaren, som ansvarar för övervakningen i aktuellt län, och till Folkhälsomyndigheten, som analyserar det epidemiologiska läget nationellt.

Statistik för vancomycinresistenta enterokocker (VRE)

Epidemiologisk typning av VRE

Folkhälsomyndigheten utför epidemiologisk typning med pulsfältsgelelektrofores (PFGE) på samtliga nya fall av VRE. Detta görs som ett led i den nationella övervakningen och medför också att man snabbt kan upptäcka om vissa VRE-stammar skulle få en spridning mellan landsting och sjukvårdsenheter.