Uppdaterad behovsinventering inom antibiotikaanvändning
LyssnaFolkhälsomyndigheten har i samverkan med PLATINEA (Plattform för innovation av existerande antibiotika) inventerat vilka kunskapsluckor och behov av vetenskapliga studier som finns inom området antibiotikaanvändning. Motsvarande behovsinventeringar utfördes 2014 och 2019.
Syftet är att utifrån hälso- och sjukvårdens behov identifiera angelägna kunskapsluckor, specifika frågeställningar och förslag på studier gällande bästa möjliga användning av befintliga antibiotika. Förslagen ska stimulera till forskning som leder till ökad kunskap som i sin tur resulterar i praktisk klinisk nytta. Folkhälsomyndigheten har tagit fram den slutliga listan över kunskapsluckor och behov av vetenskapliga studier enligt en strukturerad och transparent process.
Webbaserad enkät
Behovsinventeringen och enkäten togs fram och skickades ut i samverkan med Vetenskapsrådet. Omkring 700 svenska och nordiska läkare och andra experter inom antibiotikaanvändning, antibiotikaresistens och vårdhygien erbjöds att svara på en öppen webbaserad enkät och ge förslag på studier. Drygt 200 förslag kom in. Vi sammanställde förslagen och tillsammans med en extern referensgrupp prioriterades dem enligt specifika kriterier. Referensgruppen bestod av 26 experter utsedda av specialistföreningar och andra relevanta organisationer.
I kriterierna för prioriteringen var instruktionen att klinisk nytta, betydelse för folkhälsan och potential att kunna bromsa framtida resistensutveckling skulle väga tyngst. Efter stegvis individuell prioritering av referensgruppen samt en gemensam diskussion sammanställdes en lista på 32 högprioriterade behov och kunskapsluckor för vilka ökad kunskap förväntas kunna bidra till att befintliga antibiotika används så optimalt som möjligt.
Förslagen från den senaste behovsinventeringen finns listade i tabell 1. Nedan följer en kort beskrivning av respektive område där vi har identifierat kunskapsluckor. Resultat från behovsinventering 2019 presenteras i tabell 2.
Vårdhygien
Vårdrelaterade infektioner är den vanligaste vårdskadan i Sverige. Vård och äldreomsorg är högriskmiljöer för spridning av antibiotikaresistenta bakterier på grund av det höga antibiotikatrycket. God vårdhygien är ett viktigt verktyg för förhindra spridning av resistenta bakterier inom vården. Därför behövs ökad kunskap om hur resurser och implementering av strategier för att mest effektivt förhindra vårdrelaterade infektioner och spridning av multiresistenta bakterier prioriteras.
Kliniska behandlingsstudier, inklusive profylax
För att öka kunskapen om hur vi på bästa sätt förebygger och behandlar infektioner krävs välgjorda kliniska behandlingsstudier avseende val av preparat, dosering och behandlingstidens längd, till olika patientgrupper på sjukhus, i öppenvården och på särskilda boenden. Om vi hade den kunskapen, skulle detta innebära stora besparingar för samhället, förbättra för patienten och minska risken för onödig resistensutveckling.
Klinisk och mikrobiologisk diagnostik
Snabba och patientnära diagnostiska metoder är viktiga för att ta reda på orsaken till infektioner, kunna identifiera svåra eller komplicerade infektioner i ett tidigt skede och för att snabbt få besked om antibiotikaresistensmönster. Detta ökar möjligheten till att bästa möjliga behandling kan sättas in så snart som möjligt och att antibiotika bara ges till dem som behöver, vilket skulle öka patientsäkerheten och bromsa resistensutvecklingen.
Epidemiologiska studier
Utvärdering och uppföljning av behandlingsrekommendationer och arbetssätt är angeläget för ökad patientsäkerhet. Risk för misslyckad behandling eller komplikationer behöver bevakas hos patienter som inledningsvis fått smalspektrumantibiotika eller avstått från antibiotika. Uppföljande studier krävs även för att optimera behandlingar för bästa möjliga effekt och att minska exponeringen av antibiotika. Ökad kunskap inom dessa områden har klinisk nytta för sjukvården och för enskilda patienter och har potential att bromsa framtida resistensutveckling.
Translationell forskning
Kunskap inom infektionsbehandling behöver vidgas för att kunna bemöta en ökande resistensutveckling. Studier av alternativ till traditionella antibiotika och av nya potentiella mål för behandling av infektioner genom att använda sig av moderna metoder är högt prioriterade, liksom studier av nya behandlingsstrategier anpassade till infektionens olika faser.
Metoder för att stimulera rationell antibiotikabehandling
Följsamhet till rekommenderade arbetssätt i den kliniska vardagen är avgörande för att patienter ska få tillgång till den bästa vården enligt vetenskap och beprövad erfarenhet. Studier av faktorer som påverkar följsamheten till behandlingsrekommendationer och av hur digitala beslutstöd kan vara till hjälp vid bedömning av risker och val av behandling, kan bidra med värdefull kunskap inom området.
Monitorering
Det finns behov av ökad kunskap om hur vi mest ändamålsenligt övervakar och följer antibiotikaexponering i olika miljöer, antibiotikaresistens i samhället och vid kliniska infektioner samt undersöker konsekvenser av antimikrobiell resistens.
Konsekvenser av antibiotikaexponering
När kroppen utsätts för antibiotika i avsikt att förebygga eller behandla infektion påverkas inte bara de avsedda bakterierna, utan även den rika bakteriefloran i tarmen och i luftvägarna. Vår mikrobiota kan fungera som reservoar av resistenta bakterier både under antibiotikabehandling och lång tid efter att den avslutats. Detta bidrar till spridning av resistens och kan orsaka svårbehandlade infektioner. Ökad kunskap om konsekvenser av antibiotikabehandling och om hur denna kunskap förmedlas i vården och i samhället förväntas kunna bidra till både färre biverkningar och minskad resistensutveckling, samt skapa möjligheten att genom interventioner minska skadlig påverkan
Precisionsmedicin
Patienter i olika riskgrupper och med olika riskfaktorer och med olika många samtidiga sjukdomar reagerar olika på läkemedelsbehandling. Målsättningen är att ge behandling anpassad till varje individ i varje enskild situation, så kallad precisionsmedicin. Ökad kunskap om hur detta bäst kan uppnås krävs för att nå detta mål. Andelen äldre blir allt större i samhället och vården behöver anpassas till detta faktum. Det finns behov av ökad kunskap om hur infektioner hos denna patientgrupp bäst förebyggs och behandlas.
Tandvård
Det finns kunskapsluckor kring behandling av infektioner i munhålan, till exempel värdet av mikrobiologisk diagnostik, när antibiotika gör nytta och bedömning av risken för allvarliga komplikationer i samband med dentala infektioner. Risken för att patienter får antibiotika i onödan skulle sannolikt minska om det fanns möjligheter att identifiera områden inom tandvården med stor risk för överförskrivning. Denna risk skulle även minska om det fanns förutsättningar för att bättre kunna följa upp tandläkares antibiotikaförskrivning, vilket varit framgångsfaktorer inom sjukvården.
Infrastruktur inom infektionsområdet
Onödig eller felaktig användning av antibiotika leder till bristande patientsäkerhet och större risk för resistensutveckling. En tydlig infrastruktur som ger bättre förutsättningar för klinisk forskning och optimal behandling behövs inom svensk sjukvård, liksom en säker tillgång till rekommenderade antibiotika för att kunna erbjuda patienterna bästa möjliga vård. Nya arbetssätt såsom digital vård och avancerad behandling utanför sjukhus bör också utvärderas.
| Område | Specifikt kliniskt behov/förslag på studier |
|---|---|
| Vårdhygien | Studier av hur vi prioriterar resurser och implementerar strategier för att mest effektivt förebygga vårdrelaterade infektioner. |
| Vårdhygien | Studier av hur vi prioriterar resurser och implementerar strategier för att mest effektivt förhindra spridning av multiresistenta bakterier. |
| Kliniska behandlingsstudier, inklusive profylax | Kliniska behandlingsstudier av febril UVI hos kvinnor och män, samt afebril UVI hos män, avseende existerande, ekologiskt mer gynnsamma antibiotika samt avseende behandlingslängd. |
| Kliniska behandlingsstudier, inklusive profylax | Kliniska behandlingsstudier av tidpunkt och preparatval för optimering av övergång till peroral behandling vid allvarliga infektioner. |
| Kliniska behandlingsstudier, inklusive profylax | Studier av hur antibiotika bäst kombineras för att optimera behandlingseffekt och minska risk för resistensutveckling |
| Kliniska behandlingsstudier, inklusive profylax | Studier kring optimering av antibiotikaprofylax inför kirurgiska ingrepp |
| Kliniska behandlingsstudier, inklusive profylax | Studier kring optimering av behandlingstider vid infektion, samt nyttan av olika biomarkörer som beslutsstöd för att bestämma behandlingslängd |
| Klinisk och mikrobiologisk diagnostik | Studier kring effektiva sätt att identifiera allvarliga eller komplicerade infektioner i ett tidigt skede. |
| Klinisk och mikrobiologisk diagnostik | Studier av, inklusive nyttan av, mikrobiologisk diagnostik som snabbt, känsligt och specifikt identifierar orsakande mikroorganism och resistensprofil vid infektion |
| Epidemiologiska studier | Studier rörande ifall regimer med högre doser av antibiotika (enligt SIR-systemet) medför bättre kliniska utfall alternativt medför risker. |
| Epidemiologiska studier | Studier kring komplikationsfrekvens vid tillstånd där behandlingsriktlinjer uppmanar till aktiv expektans avseende antibiotikabehandling. |
| Epidemiologiska studier | Studier avseende risk för behandlingssvikt vid compliance till svenska behandlingsriktlinjer för samhällsförvärvad pneumoni. |
| Translationell forskning | Studier av alternativ till traditionella antibiotika vid behandling av infektioner. |
| Translationell forskning | Studier av anpassad behandling vid olika faser av en infektion, inklusive mot ett obalanserat immunsvar. |
| Translationell forskning | Studier av nya behandlingsstrategier som adresserar persisterande infektioner (i biofilm eller andra miljöer). |
| Translationell forskning | Studier av nya potentiella mål för behandling av infektioner genom applikation av modern teknik. |
| Metoder för att stimulera rationell antibiotikabehandling i klinisk sjukvård | Studier av digitala verktyg som stöd vid riskstratifiering och individuella behandlingsval vid infektion. |
| Metoder för att stimulera rationell antibiotikabehandling i klinisk sjukvård | Studier av facilitorer/barriärer för följsamhet till antibiotikariktlinjer och av vilka arbetssätt som optimerar rationell antibiotikaanvändning i öppenvård och slutenvård. |
| Monitorering | Studier kring hur vi mest ändamålsenligt monitorerar antibiotikaexponering i olika miljöer, antibiotikaresistens i samhället och vid kliniska infektioner samt undersöker faktiska konsekvenser av antimikrobiell resistens för patienter i Sverige |
| Konsekvenser av antibiotikaexponering | Undersökning av långtidseffekterna av antibiotikaexponering hos barn och unga vuxna. |
| Konsekvenser av antibiotikaexponering | Studier om hur vi ökar kunskapen av konsekvenser av icke-nödvändig antibiotikabehandling och hur denna kunskap förmedlas i vården och i samhället. |
| Konsekvenser av antibiotikaexponering | Studier av antibiotikas effekt på mikrobiomet (inklusive olika substanser, beredningsformer, behandlingstider), risken för selektion av resistenta mikroorganismer samt möjligheten att genom intervention minska skadlig påverkan. |
| Precisionsmedicin | Studier kring anpassning av antibiotikabehandling och antibiotikaprofylax för riskpopulationer, exempelvis med hög ålder, kronisk sjukdom eller med varierande sjukdomsgrad. |
| Precisionsmedicin | Studier kring hur infektioner förebyggs och behandlas hos våra äldsta i ljuset av väntad förändrad demografi med större andel äldre. |
| Precisionsmedicin | Studier kring patientnyttan av TDM (therapeutic drug monitoring) för individualiserad dosering av antibiotika. |
| Tandvård | Studier av mikrobiologisk diagnostik, rationell antibiotikaanvändning och risk för allvarliga komplikationer för optimering av antibiotikaanvändningen vid dentala infektioner. |
| Tandvård | Identifiera områden inom tandvården med stor risk för överförskrivning (t ex akuttandvård, dentala implantat, sjukhusbunden tandvård, antibiotikaprofylax till riskpatienter). |
| Infrastruktur inom infektionsområdet | Studier av digital vårdkontakt vid handläggning av infektionssjukdomar. |
| Infrastruktur inom infektionsområdet | Studier av hur effekt och säkerhetoptimeras vid behandling med intravenös antibiotika utanför sjukhus. |
| Infrastruktur inom infektionsområdet | Studier av metoder och strukturer för stärkt tillgänglighet till antibiotika och förebyggande av bristsituationer. |
| Infrastruktur inom infektionsområdet | Harmonisering av behandlingsrekommendationer för vanliga infektionssjukdomar i Norden. |
| Infrastruktur inom infektionsområdet | Utveckling av en effektiv infrastruktur för kliniska studier inom infektionsområdet. |
Grad av angelägen i tabell 2 är angivet som 1 eller 2. 1 = Mycket angelägen. 2 = Angelägen.
| Område | Kunskapslucka | Specifik klinisk frågeställning som bör studeras/ förslag på studier | Grad av angelägen |
|---|---|---|---|
| Optimerad dosering | Nyttan av TDM i klinisk praxis | Utvärdering av TDM (therapeutic drug monitoring) och individualiserad dosering av antibiotika på svenska sjukhus. 1) Studera genomförbarhet, effekt med avseende på sannolikheten att uppnå definierade PK/PD (farmakokinetik/farmakodynamik) mål och kliniska utfallsmått. 2) Kliniska studier på allvarligt sjuka patienter. | 1 |
| Optimerad dosering | Farmakokinetik hos speciella patient-populationer | Studier av antibiotikas farmakokinetik hos speciella patientpopulationer som riskerar terapisvikt (underdosering) eller biverkningar (överdosering) med standardterapi, till exempel kritiskt sjuka patienter, brännskadepatienter, patienter med nedsatt njurfunktion/dialys, äldre, överviktiga, patienter med långvarig högdosbehandling (endokardit/meningit). Kliniska studier och in silico studier (utifrån insamlade data) i relevanta patientpopulationer. | 1 |
| Optimerad dosering | PK/PD mål för patienter med avvikande kinetik | Studier som ger ökad kunskap om PK/PD (farmakokinetik/farmakodynamik) samband för antibiotika för att bestämma relevanta PK/PD mål för patienter med avvikande kinetik, med avseende på effekt och risk för resistensutveckling. Prekliniska in vitro och in silico studier. | 2 |
| Optimerad dosering | Antibiotika-kombinationer | Prekliniska och kliniska studier för ökad kunskap om vilka antibiotikakombinationer som är effektiva vid behandling av infektioner som orsakas av multiresistenta gramnegativa bakterier, utveckling och klinisk utvärdering av in vitro metoder för att utvärdera synergi och känslighet för kombinationer. | 2 |
| Urinvägs-infektioner | Antibiotikaval | Högdos pivmecillinam som alternativ till ciprofloxacin vid behandling av febril UVI, med eller utan inledande parenteral behandling. Säkerhet och effekt. | 1 |
| Urinvägs-infektioner | Antibiotikaval | Identifiera och studera perorala behandlingsalternativ vid febril UVI orsakad av ESBL producerande Enterobacterales. | 1 |
| Urinvägs-infektioner | Antibiotikaval | Hur säker och effektiv är behandling med pivmecillinam eller nitrofurantoin av män med afebril UVI? | 1 |
| Urinvägs-infektioner | Prediktiv risk för resistens | Risk för resistenta bakterier som orsak till febril UVI i Sverige. Kartlägga och kvantifiera. Resultaten kan användas t ex för att förutse vilka patienter som kräver icke-standard terapi (p.o. eller i.v.). | 2 |
| Urinvägs-infektioner | Behandlingstidens längd | Identifiera grupper av kvinnor och män med febril UVI där behandlingstiden kan kortas. | 2 |
| Övre luftvägs-infektioner | Strep A negativ faryngotonsillit | Vilka patienter har nytta av penicillin vid faryngotonsillit när strep A är negativt? Vad är prevalensen för Fusobacterium necrophorum vid 4/4 positiva Centorkriterier och negativ strep A? | 1 |
| Övre luftvägs-infektioner | Komplikationer efter akut mediaotit | Fortsatt uppföljning av komplikationer till AOM (akut mediaotit) för att följa effekten av aktiv exspektans som alternativ vid okomplicerad AOM. | 1 |
| Slutenvård | Värdet av nya arbetssätt | Utvärdering av nya arbetssätt (t ex antibiotikaronder, tekniska hjälpmedel, involvera fler yrkesgrupper) för att öka andelen rationell antibiotikaanvändning på svenska sjukhus. | 1 |
| Slutenvård | Behandlingstidens längd | Ta fram metoder/indikatorer för att ge stöd för kortare behandlingstider/preliminärt stoppdatum för mer rationell antibiotikaanvändning till svårt sjuka patienter. | 1 |
| Slutenvård | Hörselbiverkning av aminoglykosid | Hur stor risken är för biverkningar avseende hörsel vid användning av aminoglykosid? | 2 |
| Mikrobiota | Antibiotika-påverkan på mikrobiotan | Kliniska studier av antibiotikapåverkan över tid på mikrobiotan (intestinal-, oral-, luftvägs- och vaginalflora), selektion av resistens och eventuell betydelse för utfall och biverkningar, även av äldre preparat. Patienter på sjukhus, i öppen vård och friska frivilliga. | 1 |
| Mikrobiota | Antibiotika-påverkan på mikrobiotan | Gör vi rätt som hävdar att "step-down" från parenteral till peroral antibiotika alltid är eftersträvansvärt, ur ett ekologiskt perspektiv? | 1 |
| Mikrobiota | Återställa en rubbad mikrobiota | Kliniska studier av metoder för att återställa en rubbad tarmflora efter antibiotikabehandling, eradikera bärarskap av resistenta gener samt eradikera C. difficile hos patienter med recidiverande Clostridium difficile enterit (t ex tillföra probiotika, bakteriekulturer, faeceskapslar eller faecestransplantation). | 1 |
| Diagnostik | Diagnostik i öppenvård | Ta fram bättre evidensbaserade metoder för diagnostik av de vanligaste behandlingskrävande infektionerna i öppenvård. | 1 |
| Diagnostik | Patientnära snabbdiagnostik | Utvärdera klinisk nytta av patientnära snabbdiagnostik med hög sensitivitet och specificitet för detektion av infektioner orsakade av bakterier, virus, svampar och parasiter. Även diagnostik som ger snabbt besked om resistensmönster. | 1 |
| Profylax | Värdet av antibiotika-profylax i tandvården | Värdet av antibiotikaprofylax i samband med t ex installation av dentala implantat, benuppbyggnad samt vid käkkirurgiska operationer med hög risk för postoperativa infektioner. | 1 |
| Profylax | Antibiotikaval | Alternativ till ciprofloxacin och trimetoprim-sulfa som profylax vid transrektal ultraljudsledd prostatabiopsi (TRULP-B) - finns plats för fosfomycin? | 2 |
| Tandvård | Behandling av orala infektioner |
Optimera antibiotikaanvändning; a) Placebokontrollerade studier; antibiotika plus dränage vs. enbart dränage, samt implementeringsstudier. b) Studier på förkortad behandlingstid vid dentala infektioner. | 1 |
| Tandvård | Överförskrivning | Underlätta för uppföljning så att felförskrivning kan spåras och korrigeras. | 2 |
| Barn | Resistens hos H. influenzae | Förekomst av och resistensmekanism hos konsekutiva isolat av Haemophilus influenzae med resistens mot betalaktamantibiotika (betalaktamasproduktion och/eller kromosomal resistens) i mellanöresekret och nasofarynx odlingar hos barn med akut otit och vid rörsättning. | 2 |
| Patient-säkerhet | Riskvärderings-instrument | Validera riskvärderingsinstrument (t ex trafikljusmodellen) för allvarliga infektioner hos vuxna för att veta om det fungerar i en svensk kontext. | 2 |
| Interventioner | Påvisade effektsamband | Utvärdering av interventioner för rationell antibiotikaförskrivning i öppenvård. | 2 |
| Resistens-epidemiologi | Lokalt resistensläge | Det saknas kunskap om resistensepidemiologi i primärvård. Förslag riktad studie med generösare provtagning under viss tidsperiod för odlingar hos patienter som normalt inte odlas. | 2 |
| Hud- och mjukdels-infektioner | Behandlingstidens längd | Kan behandlingstiden kortas vid behandling av hud- och mjukdelsinfektioner? | 2 |
| Kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL) | Antibiotika vid KOL-exacerbation | Vilka KOL-patienter har verkligen nytta av antibiotika vid exacerbation? Preparatval? | 2 |
| Pneumoni | Validering av behandlings-rekommendationer | Hur ofta sviktar PcV/PcG behandling vid måttligt svår samhällsförvärvad pneumoni? Vid behandling i öppenvård respektive slutenvård. | 2 |
| Protes-infektioner | Antibiotikaval och behandlingstid | Optimerad antibiotikabehandling vid protesinfektioner, preparatval och behandlingstidens längd. | 2 |