Många fall av Harpest - förändring av diagnostik av Francisella tularensis som utförs vid Folkhälsomyndigheten

Aktuell epidemiologi

Majoriteten av sjukdomsfallen har rapporterats från regionerna Västerbotten (89 fall), Gävleborg (29 fall), Dalarna (23 fall) och Norrbotten (14 fall). Med anledning av detta har Folkhälsomyndigheten publicerat information om utbrottet:

Harpest (tularemi) (Sverige augusti 2023–) (folkhalsomyndigheten.se)

Antalet sjukdomsfall är vanligtvis som störst under september varför ett fortsatt högt antal fall förväntas diagnosticeras under de kommande veckorna. Spridningen är oftast begränsad till specifika riskområden men sporadiska fall kan ske även i regioner med normalt få fall. Jämfört med rekordåret 2019 är dock antalet fall hittills fortfarande färre.

Diagnostik

Som vi tidigare meddelat, pågår ombyggnation vid säkerhetslaboratoriet vid Kliniska mikrobiologiska laboratoriet i Umeå och odling avseende F. tularensis har inte kunnat utföras där sedan i mars 2022. Prover för PCR och odling med frågeställning tularemi utanför Region Västerbotten analyseras därför vid Folkhälsomyndigheten.

På grund av det stora antalet prover som för närvarande inkommer till Folkhälsomyndigheten ser vi nu ett behov av att begränsa vilka prover som odlas ut för differentialdiagnostisk odling och specifik odling av F. tularensis.

Från 2023-09-06 gäller följande rutiner för prover med tularemi-frågeställning som analyseras vid Folkhälsomyndigheten

Ytliga sekretprover med frågeställning tularemi från öppenvård:

• Endast PCR utförs. Proverna odlas inte, varken för tularemi eller för differentialdiagnostik.
• Slutsvar skickas per post till angivna svarsmottagare.
• Telefonsvar lämnas normalt inte. Undantag:
  • Telefonsvar lämnas om telefonnummer till ett laboratorium, som har samtidig pågående allmänodling, är angivet på remissen.

Ytliga sekretprover från inneliggande patienter, övriga provmaterial inklusive djupa odlingar och nedre luftvägsodlingar samt blododlingar med frågeställning tularemi analyseras enligt tidigare rutin:

• Både PCR och odling för F. tularensis utförs.
• Differentialdiagnostisk allmän aerob odling utförs:
  • En begränsad odling för andra aeroba bakterier ingår. Artbestämning av kliniskt relevanta fynd utförs med MALDI-TOF och svaras ut. Däremot utförs varken anaerob odling eller resistensbestämning. På begäran kan dock isolat av riskklass 2-patogener skickas tillbaka till inremitterande laboratorium för resistensbestämning.
• Telefonsvar på PCR lämnas till inremitterande om telefonnummer är angivet på remissen.

Förändringen gäller tills antalet prover minskat och ordinarie rutiner kan införas, vilket innebär odling av alla prover.

Provtagning och remissinformation

Allmän odling och tularemi-diagnostik på samma prov bör undvikas. Om allmän odling behövs kan förslagsvis ett prov skickas för tularemi-diagnostik medan övriga prover sparas i kylskåp på det lokala laboratoriet och kan odlas ut efter negativt tularemi-PCR svar.

OBS! Viktigt vid provtagning att tularemi-misstanken framgår på alla remisser!

Telefonsvar

Det är viktigt att ange direkttelefonnummer till laboratoriet och svarsmottagare på remissen för att telefonsvar ska kunna lämnas.

Viktiga aspekter för blododlingar med tularemi-frågeställning

Blododlingsflaskor inkuberas lokalt – Tularemi? anges på remissen!
Blododlingsflaskor ska alltid primärt inkuberas i blododlingsskåp på det lokala laboratoriet. Blododlingen ska förlängas till 10 dygns inkubationstid.

Det är vanligt att detektionstiden överstiger 5 dygn (120 timmar), vilket är normal blododlingstid. Det är därför mycket viktigt att frågeställningen tularemi och begäran om förlängd odling anges på remissen till lokalt laboratorium.

Blododlingsflaskor som skickas till Folkhälsomyndigheten

Endast inkuberade blododlingsflaskor som larmat positivt ska skickas till Folkhälsomyndigheten. Ange detektionstid på remissen.

Om flera flaskor från samma patient larmar, kan en skickas till Folkhälsomyndigheten och övriga behållas lokalt. Efter erhållande av ett negativt PCR-svar för tularemi kan dessa odlas ut lokalt och analyseras.

Vilka blododlingar kan odlas ut lokalt och vilka ska skickas?

F. tularensis är långsamväxande i blododlingsflaskor. En blododlingsflaska som blir positiv inom 96 timmar kan därför ofta handläggas lokalt med normala säkerhetsföreskrifter för blododling, särskilt om misstanken om tularemi är låg. Vid mycket hög misstanke om tularemi, eller om t. ex gramfärgning inger misstanke om växt av F. tularensis samt vid detektionstid som överstiger 96 timmar skickas blododlingsflaskan till Folkhälsomyndigheten.

Anaerob blododling: Det kan inte uteslutas att F. tularensis kan växa fram i anaerob blododlingsflaska varför den hanteras på samma sätt som aerob flaska.

Möjliga lokala anpassningar i högendemiskt område

Eftersom det är vanligt att detektionstiden överstiger 5 dygn, kan laboratorier belägna i ett högendemiskt område med pågående utbrott, överväga att förlänga samtliga blododlingar till omkring 7 dygn. Dock bör hänsyn även tas till om detta är möjligt och lämpligt beroende på lokal kapacitet i blododlingsskåp och andra aspekter samt den lokala epidemiologin. Syftet är i så fall att öka chansen till påvisning av bakteriemi orsakad av F. tularensis även hos patienter där den kliniska misstanken inte väckts, och frågeställningen därmed saknas på remissen.

För frågor

Kontaktperson Inga Fröding, 010-205 22 34, inga.froding@folkhalsomyndigheten.se