Utgångspunkten för den här rapporten är den nationella strategin mot hiv/aids -och vissa andra smittsamma sjukdomar. I strategin är de prioriterade grupperna för det hivpreventiva arbetet bland annat personer med migrationserfarenhet, män som har sex med män (MSM) och transpersoner. Syftet med denna litteraturöversikt (scoping review) är att öka kunskapen om intersektionellt stigma och dess konsekvens för hälsa, hivprevention och hivbehandling hos icke-vita hbtqi-personer. Vidare är syftet att sammanställa kunskap om de positiva faktorer som minskar intersektionellt stigma och främjar hälsa, hivprevention och hivbehandling bland icke-vita hbtqi-personer som lever med hiv.

I översikten finns 52 studier inkluderade. Studierna har huvudsakligen genomförts i USA (47 st), Kanada (3 st), England (1 st) samt Europa (1 st). Därmed saknas studier med svenskt eller nordiskt perspektiv inom ämnet. Studiernas design har varit kvalitativ (30 st), kvantitativ (21 st) och mixed metod (1 st).

Resultaten visar på omfattande erfarenheter av intersektionellt stigma bland icke-vita hbtqi-personer samt bland icke-vita hbtqi-personer som lever med hiv. Intersektionellt stigma visar sig vara resultatet av utsatthet för rasism och exkludering inom vita hbtqi-miljöer samt utsatthet för homofobi inom etniska miljöer hos icke-vita hbtqi-personer.

Resultaten visar att intersektionellt stigma och rasism är associerat med depression och ångest, samt ensamhet, social isolering, underordning i sociala relationer, sexuell objektifiering, känsla av främlingskap och identitetskonflikt hos icke-vita hbtqi-personer.

Resultaten visar att intersektionellt stigma skapar strukturella hinder i sjukvården, som påverkar tillgången till vård, i synnerhet för hivprevention och hivbehandling för icke-vita hbtqi-personer. Exempelvis ger intersektionellt stigma begränsad tillgång till information och kunskap om hiv och hivprevention. Icke-vita hbtqi-personer som lever med hiv har sämre följsamhet och sämre behandlingsresultat på grund av intersektionellt stigma samt strukturella hinder i sjukvården.

Resultaten visar att sämre tillit till myndigheter och sjukvård bland icke-vita hbtqi-personer är ett resultat av utsatthet för diskriminering eller rädsla för diskriminering.

Resultaten av översikten visar att socialt stöd i grupp, inklusive kamratstöd samt samhällsbaserade interventioner (community based interventions) har varit effektiva för att stärka känslan av egenmakt och öka kunskapen om hiv och hivprevention. Vidare minskar socialt stöd konsekvenserna av intersektionellt stigma och ökar känslan av tillhörighet och livskvalitet bland icke-vita hbtqi-personer.

Trots att studierna har genomförts i USA, Kanada och England kan översiktens resultat vara relevant även för Sverige. Kunskapen om rasism och intersektionellt stigma kopplat till hivprevention och hivbehandling behöver utvecklas bland olika aktörer som arbetar med dessa frågor i Sverige. Dessa kunskaper är avgörande för effektiv hivprevention och hivbehandling och bör fördjupas och tillämpas i planering och genomförande av olika preventionsinsatser för icke-vita hbtqi-personer.

This report provides an overview on current knowledge on intersectional stigma and its impact on health and HIV prevention among a) non-white sexual minorities (LGBTQI) and b) non-white LGBTQI people living with HIV. The Public Health Agency of Sweden has inventoried this research according to the national strategy on HIV/AIDS. Intersectional stigma is a concept that explains individual’s or group’s experiences of multiple stigma that are not only overlapping but also co-constitutive. It also indicates the synergic effect of the stigmatised identities or conditions on well-being and health.

The results identified intersectional stigma and its negative consequences on non-white LGBTQI’s mental health and social well-being. The negative impact of intersectional stigma causes poorer mental health, mainly depression and anxiety among non-white LGBTQI people. Moreover, it has caused poorer social well-being in the form of loneliness, social isolation, subordination in social relationships, sexual objectification, feelings of alienation and identity conflict.

The results indicated that intersectional stigma causes structural barriers to healthcare for non-white LGBTI people. Furthermore, it causes mistrust to healthcare system and limited access to HIV prevention. Intersectional stigma has also negative impact on adherence to HIV treatment and outcomes among non-white LGBTQI people living with HIV.

The results of studies on interventions among non-white LGBTQI shows that peer support, social support, strong social relationships, community based interventions and participatory action research are effective for health and well-being of non-white LGBTQI people. Moreover, these factors can also enhance HIV prevention and HIV treatment outcomes.

Denna rapport innehåller resultaten av en kartläggande litteraturöversikt (scoping review). Syftet med rapporten är att öka kunskapen om intersektionellt stigma och dess konsekvens på hälsa, hivprevention och hivbehandling hos icke-vita hbtqi-personer som lever med hiv samt icke-vita hbtqi-personer generellt.

Utgångspunkten för översikten är den nationella strategin mot hiv/aids och vissa andra smittsamma sjukdomar samt den nationella strategin och handlingsplanen för hbtqi-personers lika rättigheter och möjligheter. I den nationella hivstrategin är prioriterade grupper för det hivpreventiva arbetet bland annat personer med migrationserfarenhet, män som har sex med män (MSM), transpersoner samt riskutsatta unga.

Rapporten vänder sig till beslutsfattare och tjänstemän inom kommuner, myndigheter, regioner inklusive sjukvården och det civila samhällets organisationer. Rapporten utgör en grund för prioritering av förebyggande insatser inom området hivprevention och hälsa bland hbtqi-personer.

Rapporten har utarbetats av utredare på enheten för sexuell hälsa och hivprevention. Manijeh Mehdiyar har varit projektledare för rapporten. Desireé Ljungcrantz har varit enhetschef och lett arbetet.

Folkhälsomyndigheten

Agneta Falk Filipsson

Tillförordnad avdelningschef, Avdelningen för smittskydd och hälsoskydd

Folkhälsomyndigheten följer målgruppen personer som lever med hiv, med utgångspunkt i "Nationell strategi mot hiv/aids och vissa andra smittsamma sjukdomar" (1). I den nationella strategin lyfts ett antal prioriterade målgrupper för det nationella hivarbetet fram. Det gäller bland annat personer som migrerat från högendemiska länder, män som har sex med män (MSM) och transpersoner. Det finns således ett behov av att öka kunskapen om dessa gruppers livsvillkor. I den nationella handlingsplanen för hbtqi-personers lika rättigheter och möjligheter (2).

Folkhälsomyndigheten har i uppdrag att bidra till jämlikhet i hälsa enligt det nationella övergripande folkhälsomålet om en god och jämlik hälsa i hela befolkningen. Inom uppdraget har en stödstruktur för det statliga hälsoarbetet tagits fram, vilken redovisas i rapporten "På väg mot en god och jämlik hälsa (2020)" (3).

Den här rapporten relaterar även till Folkhälsomyndighetens uppdrag om jämlik hälsa enligt FN:s handlingsplan för en hållbar utveckling, Agenda 2030 (4). Jämlikhet är en fråga om rättvisa och rättigheter, och att ”inte lämna någon utanför” är en av de grundläggande principerna inom Agenda 2030.

Rätten till hälsa som en del av de mänskliga rättigheterna beskrivs i nationella och internationella konventioner, lagar och texter. De mest basala är FN:s allmänna deklaration om mänskliga rättigheter och konventionen om ekonomiska, sociala och kulturella rättigheter (5, 6). De mänskliga rättigheterna är beroende av varandra, odelbara och sammankopplade, så om människor förvägras rätten till hälsa kan de samtidigt gå miste om andra mänskliga rättigheter och vice versa (7). Rätten till hälsa omfattar även sexuell och reproduktiv hälsa samt skydd och behandling mot hiv och aids och andra sexuellt överförda infektioner (7).

FN:s kommitté för ekonomiska, sociala och kulturella rättigheter beskriver operationaliseringen av rätten till hälsa enligt följande kriterier:

• tillgång (availability)
• tillgänglighet (accessibility)
• godtagbarhet (acceptability)
• kvalitet (quality) (8).

Kriterierna för rätten till hälsa utgör ett mått i arbetet med samhälleliga förutsättningar där alla grupper i samhället ska kunna ha tillgång till hälso- och sjukvården utan diskriminering. Vidare innebär rätten till hälsa även vikten av tillgänglighet och godtagbarhet när det gäller att respektera medicinsk etik och individens behov och livsvillkor i utformning av dessa tjänster. Kvalitet innebär att hälso- och sjukvården är utformad utifrån vetenskap och beprövade metoder, medicinsk utrustning samt kvalificerad personal (8).

Generellt har livsvillkor och diskriminering skapat strukturella hinder för tillgången till effektiv hivprevention och effektiv hivbehandling hos marginaliserade grupper globalt. Detta har uppmärksammats i bland annat FN:s ”Declaration of commitment on HIV/AIDS” (9):

Recognizing that the full realization of human rights and fundamental freedoms for all is an essential element in a global response to the HIV/AIDS pandemic, including in the areas of prevention, care, support and treatment, and that it reduces vulnerability to HIV/AIDS and prevents stigma and related discrimination against people living with or at risk of HIV/AIDS.

En viktig utgångspunkt för det hivförebyggande och stödjande arbetet är således att de mest marginaliserade grupperna får sina mänskliga rättigheter tillgodosedda och vikten av riktade insatser för att minska dessa gruppers utsatthet för diskriminering och stigmatisering (9).

Hivinfektion har idag, på flera håll i världen, kommit att räknas som en kronisk infektion, tack vare effektiva antiretrovirala kombinationsbehandlingar (ART). Dessa hivmediciner kräver livslångt intag, kontinuerlig uppföljning och kontakt med sjukvården

Det aktuella forskningsläget visar att välbehandlad hiv inte överförs vid sexuella kontakter (10). Eftersom hivinfektion kan vara asymtomatisk i flera år kan en del personer leva med hiv utan att känna till sin infektion. Ju tidigare en hivinfektion upptäcks, desto tidigare kan behandling påbörjas och skadan på immunsystemet minimeras (11). Hivtestning är därför den viktigaste preventiva insatsen för att tidigt upptäcka och behandla infektionen och därmed minska hivrelaterad sjuk- och dödlighet och överföring av viruset till andra (11).

I Sverige rapporteras ungefär 400–500 nya fall av hiv varje år. Över hälften av alla nya hivfall i Sverige finns bland personer som har fått hivinfektionen innan de migrerade till Sverige. Ungefär 8 100 personer lever idag (2022) med hiv i Sverige (12). Merparten av de som känner till sin diagnos i Sverige, cirka 98 procent, är välbehandlade, det vill säga har tillgång till effektiv hivbehandling och har omättbara virusnivåer (10).

Enligt rapporten "Att leva med hiv i Sverige" skattar personer som lever med hiv i Sverige generellt sin livskvalitet som relativt hög (13). I Sverige kan personer med välbehandlad hiv, det vill säga kontinuerliga omätbara virusnivåer, få informationskravet vid sexuella kontakter samt kravet på att använda kondom upphävt av sin behandlande läkare (10). Trots detta är hivstigma fortfarande en stor utmaning i vardagen bland personer som lever med hiv i Sverige och har negativ påverkan på deras livskvalitet (13). Vidare visar en annan svensk undersökning att endast 30 procent av unga som lever med hiv är öppna med sin hivstatus och att den vanligaste diskrimineringsgrunden bland unga som lever med hiv är etnicitet (14).

Förekomsten av hiv bland vissa migrantgrupper, i såväl Sverige som Europa, har visat sig bero på epidemiologiska mönster i ursprungsländerna och en ökad sårbarhet för hivinfektion under migrationen och i destinationsländerna (15). Den ökade sårbarheten beror på socioekonomiska och legala faktorer som även kan begränsa migranters tillgång till hälso- och sjukvård i destinationsländerna (16).

Målgruppernas benämning, avgränsning och relevans behöver dock problematiseras, eftersom människor i regel inte kan tillskrivas en enda grupptillhörighet. Detta måste beaktas vid prioritering och planering av förebyggande arbete liksom vid genomförande, uppföljning och redovisningar i form av statistik.

Hälsa har definieras av WHO som ”ett tillstånd av fullständigt fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande, inte endast frånvaro av sjukdom och funktionsnedsättning” (17). Delaktighet, jämställdhet och en jämlik hälso- och sjukvård är prioriterade målområden i Sverige enligt Agenda 2030 (4). Att uppnå jämlik hälsa är ett systematiskt arbete som utgår från att kartlägga de samhälleliga förutsättningar och strukturella faktorer som påverkar hälsa (12).

Sexuell hälsa och hiv har koppling till hälsans bestämningsfaktorer och ojämlikhet i hälsa. Ojämlikhet i hälsa är ett resultat av att marginaliserade grupper med sämre tillgång till prevention har högre risker att drabbas av bland annat smittsamma sjukdomar inklusive hiv (18). Vidare visar internationell forskning att hbtqi-personer, i synnerhet icke-vita män som har sex med män (MSM) och transpersoner i väst, generellt har högre risk för hivinfektion, med sämre tillgång till prevention, vård och behandling (19). Utrikesfödda (MSM), har den senaste tioårsperioden ökat bland de rapporterade fallen av hivinfektion i Sverige (1). Det finns samtidigt behov av ökad kunskap om livsvillkor och förutsättningar för hälsa och hivprevention bland marginaliserade grupper med tanke på att deras röster sällan hörs i genomförda undersökningar. Detsamma gäller marginaliserade grupper som lever med hiv. Samtidigt behöver kunskap utvecklas om positiva faktorer som främjar egenmakt och hivprevention bland marginaliserade grupper.

Denna litteraturöversikt utgår från teoretiska analysverktyg som används för att analysera komplexitet med multipla former av förtryck och stigma.

Intersektionalitet är ett analytiskt begrepp för att förstå och granska maktstrukturer som skapar inkludering eller exkludering i ett samhälle. Intersektionalitet utvecklades inom genusvetenskapliga och postkoloniala studier, och synliggjorde att svarta kvinnors erfarenheter inte endast kunde förklaras genom studier av kön utan behövde analyseras i samspel med konsekvenser av maktordningar såsom rasism och sexism (20, 21).

De olika maktordningarna samspelar utifrån varje individs unika sociala position och är kontextbunden. Intersektionella analyser visar att socialt marginaliserande identiteter och kategorier, bland annat hudfärg, etnicitet, klass, sexuell läggning, ålder och funktionsvariation, existerar i en maktordning och samspelar med varandra (20, 22).

Maktordningen skapas och återskapas genom samspel mellan olika identiteter och sociala kategorier. Multipla marginaliserade identiteter och deras korsning med varandra i ett specifikt sammanhang skapar multipla förtryck, orättvisor och ojämlikhet. De sociala kategorierna är alltså inte oberoende och endimensionella, utan flera, ömsesidigt beroende och ömsesidigt konstruerade (23).

Intersektionen mellan flera socialt marginaliserade identiteter på individnivå (mikronivå) är ett resultat av ojämlikheter och deras strukturer på samhällsnivå (makronivå) (20, 22, 23). Intersektionella analyser av hälsa behövs för att sätta fokus på livsvillkor, multipla former av förtryck och dess konsekvens för marginalisering och ojämlikhet på olika nivåer, det vill säga på samhällsnivå, inom sociala grupper och på individnivå (22). Vidare finns det behov av fler studier med intersektionella analyser om hälsa bland marginaliserade grupper som kan utveckla kunskapen om mekanismerna som orsakar ojämlikhet och ojämlik hälsa i samhället (24).

Den första vetenskapliga definitionen av stigma gjordes av Ervin Goffman 1960 (25):

The phenomenon whereby an individual with an attribute which is deeply discredited by his or her society is rejected as a result of the attribute.

Stigma handlar om att personer diskrimineras eller exkluderas på grund av attribut som uppfattas som avvikande och oönskade i jämförelse med vad majoriteten uppfattar som ”norm”. Teorier om stigma har identifierat olika former av stigma och dess mekanismer på ojämlikhet. Stigma fungerar på olika nivåer: mikro, meso och makro (26). På mikronivå beskrivs stigma och dess konsekvens på individens liv, på mesonivå beskrivs stigma i gruppen och i de sociala relationerna. Makronivå visar sig stigma i form av diskriminerande lagar och institutionella praktiker (26).

Stigma och diskriminering orsakar psykisk ohälsa och lidande i olika grader hos personer som lever med hiv globalt. Vidare orsakar hivstigma och diskriminering strukturella hinder för hivprevention och hivbehandling, i synnerhet hos de mest marginaliserade grupperna (27). Hivstigma inom sjukvården är inte minst en stor utmaning. En systematisk kartläggning av internationella studier visar på omfattande hivstigma inom sjukvården mot personer som lever med hiv (28).

Olika forskningsrapporter visar att grader av hivstigma varierar beroende på individens livsvillkor såsom socioekonomi samt position i relation till grupptillhörighet och samhällsstruktur. Detta kan handla om hur olika former av social marginalisering och förtryck interagerar, som bland annat rasism, sexism, homofobi och transfobi (29-31).

Stigma samt dess påverkan på individens liv varierar beroende på individens livssituation och resiliens (motståndskraft). Resiliens ses som en dynamisk process där individen kan ha resurser och förmågan till positiv anpassning i samband med allvarliga motgångar (32). Forskning visar att individuella egenskaper, bra sociala relationer och stöd i individens livsmiljö fungerar som skyddande faktorer och bidrar till ökad resiliens (33).

Homo-, bi- och transfobi definieras som irrationell rädsla samt negativa attityder och känslor mot homosexuella kvinnor och män, bisexuella eller transpersoner (34). Homo-, bi- och transfobi kan existera på såväl privata som offentliga arenor och visar sig på olika sätt genom diskriminering, exkludering, förföljelse och, inte minst, verbalt, fysiskt eller psykiskt våld (35).

En begränsning med begreppet homofobi kan vara att det kan ses som individuellt problem snarare än ett socialt fenomen som har sin grund i heteronormativa samhällsstrukturer (34). Bland annat visar kunskap att homofobi inte kan associeras med fobi som används i den kliniska kontexten och att heterosexuella med negativa känslor mot homosexuella inte visar psykologiska reaktioner som kan associeras med andra sorters fobier (36). Fenomenet är således ett socialt fenomen som grundar sig i kulturella ideologier och relationer mellan grupper (34).

Rasism har definierats som en ideologi i ett flertal studier fram till 1960 (37). Senare har forskningen visat att rasism har en vidare innebörd som inkluderar både ideologier och handlingar (38). Rasism kan beskrivas som en process som består av teorier, rörelse, strukturer och handlingar (39). Vidare utgår rasism från föreställningen om att mänskligheten kan delas i olika raser och folkgrupper som skiljer sig från varandra när det gäller egenskaper, förmågor och begåvningar. Således delas människor upp utifrån bland annat hudfärg, etnicitet och religion som över- eller underlägsna, vilket leder till ojämlik fördelning av makt, resurser och privilegier mellan individer i samhället (39). Förenta nationerna (FN) definierar rasdiskriminering som "diskriminering, exkludering, begränsning eller preferens baserat på hudfärg, härkomst eller etniskt ursprung som har till syfte eller effekt att hindra eller försämra alla människors lika villkor och mänskliga rättigheter” (40).

Rasism har tagit olika uttryck genom tiderna (37). Under kolonialismen och nazismen utvecklades myten om den biologiska formen av rasism, vilket senare förlorade sin vetenskapliga legitimitet (37). Den senare formen av rasism refererar i stället till andra skillnader när det gäller kategorisering av människor utifrån över- eller underlägsenhet. Exempelvis ”etnicitet, ”folkslag”, ”civilisation”, ”nation” ”religion” och ”kultur” (41).

Rasism ses som ett socialt system av ojämlikhet tillsammans med könsrelationer och klass. Detta ojämlika system skapas och återskapas genom olika diskurser i samhället och legitimerar och upprätthåller den privilegierade ställningen av en grupp över en annan (42).

Begreppet icke-vit syftar på personer med mörkare hudfärg i olika grader än den vita europeiska hudfärgen. Begreppet vit har använts i Europa sedan 1600-talet, i samband med kolonialismen av Afrika. Detta har senare lett till att begreppet icke-vit (non-white) har utvecklats inom kritiska studier för att indikera maktordning, privilegiet och diskriminering av människor utifrån hudfärg.

Intersektionellt stigma är ett begrepp som synliggör hur multipla former av stigma och exkludering samspelar och skapar ett komplext system av multipla former av stigma och utsatthet som förstärker varandra hos socialt marginaliserade grupper.

Hälsorelaterat stigma har visat sig orsaka sämre hälsa och minskat välbefinnande globalt, i synnerhet hos marginaliserade individer och grupper (43). På samma sätt har en metaanalysstudie konstaterat att hiv- och aidsrelaterat stigma och diskriminering är ett stort hinder för hälsa och livskvalitet hos personer som lever med hiv (43). Vidare betraktas hivstigma som en viktig orsak till utmaningar att utrota hivpandemin globalt (16). Intersektionellt stigma har under de senaste decennierna utvecklats inom hiv- och aidsforskningen, och beskriver sambandet mellan komplexa system av social utsatthet och marginalisering och ökad ohälsa (44). Intersektionellt stigma inom hivstudier beskriver samspelet mellan hivstigma och rasism, sexism, hudfärg, etnicitet och sexuell läggning i skapandet av multipla former av stigma och exkludering (44).

Syftet med rapporten har varit att:

1. sammanställa kunskaper om intersektionalitet, rasism och dess konsekvens på stigma, hälsa och sjukvård hos icke-vita hbtqi-personer generellt och hos icke-vita hbtqi-personer som lever med hiv
2. sammanställa kunskaper om interventioner och positiva faktorer som har visat sig vara effektiva för hivprevention samt hälsa och välbefinnande hos icke-vita hbtqi-personer samt icke-vita hbtqi-personer som lever med hiv.

Följande frågeställningar har varit aktuella för denna litteraturöversikt:

1. Hur ser forskningsläget ut om rasism och intersektionellt stigma och dess konsekvens kopplat till icke-vita hbtqi-personer som lever med hiv?
2. Hur ser forskningsläget ut om rasism och intersektionellt stigma och dess konsekvenser för hivprevention riktad till icke-vita hbtqi-personer?
3. Hur ser forskningsläget ut om effektiva metoder för hivprevention riktade till icke-vita hbtqi-personer, mer specifikt om evidensbaserade metoder för bättre behandlingsresultat bland icke-vita hbtqi-personer som lever med hiv?

Den här rapporten är en kartläggande litteraturöversikt i enlighet med Folkhälsomyndighetens handledning för litteraturöversikter (45).

Kartläggande litteraturöversikter används i studier med breda frågeställningar samt när syftet med studien är att sammanställa och öka kunskapen inom ett visst område. Resultatdelen i denna rapport är en sammanställning av resultat från olika vetenskapliga artiklar inom ämnet. Analysmetoden vi har använt är innehållsanalys.

Denna litteraturöversikt inkluderar vetenskapliga artiklar publicerade under perioden den 1 januari 1990 till den 31 december 2020.

Urvalskriterierna baserades på PICO (Population, Intervention, Comparison, Outcome), utifrån studiens syfte och frågeställningar (se bilaga 1). I den här rapporten står:

• P för studiepersoner (icke-vita hbtqi-personer)
• I för intervention eller exponering
• C för jämförelse mellan vita hbtqi-personer och icke-vita hbtqi-personer
• O för utfallet. Utfallet gäller hivprevention, hivbehandling och hälsosituation.

Sökstrategin arbetades fram i samarbete med en informationsexpert vid Folkhälsomyndigheten. Sökningen utfördes mellan juni och augusti 2021 på två databaser: Web of Science och PsycINFO. Efter en inledande sökning genomfördes kontinuerlig utvärdering av sökträffar och sökorden utvecklades. Inkluderande kriterier var publicerade kvantitativa eller kvalitativa artiklar på engelska och svenska om studier som har genomförts i höginkomstländer och västländer inom ämnet hiv, hivprevention eller intervention och hivbehandling med intersektionella analyser.

Sökningen resulterade i 746 artiklar. Artiklarna lades i Rayyan efter bortsortering av dubbletter. Utöver sökningen i de två databaserna identifierades ett antal artiklar genom nyckelreferenser under fulltextläsningar av de inkluderade artiklarna.

Relevansbedömningen av de 746 artiklarna i Rayyan genomfördes av två utredare var för sig, genom läsning och relevansbedömning av artiklarnas abstrakt. Relevansbedömningen utgick från geografi, studiepopulation, studiesyfte och hivprevention och hivbehandling. Detta resulterade i att 575 artiklar, som inte uppfyllde kriterierna, exkluderades efter relevansbedömningen.

Nästa steg i relevansbedömningen var fulltextläsning av de 171 inkluderade artiklarna. I den här fasen var utgångspunkten för relevansbedömningen, utöver geografi, studiepopulation, studiesyfte och hivprevention och hivbehandling även studiernas uttalade eller icke uttalade intersektionella analyser. Detta resulterade i att ytterligare 119 artiklar exkluderades efter granskningen. Resultatet blev att sammanlagt 52 artiklar inkluderades i litteraturöversikten för analys och sammanställning (se bilaga 2).

En tematisk integrerad innehållsanalys, det vill säga en holistisk analys, genomfördes i syfte att sortera in de inkluderade studiernas resultat och ledde till ett huvudtema och olika underteman (46). Teman identifierades genom likheter och skillnader i de redan identifierade undertemana från studiernas resultat. I slutfasen av analysarbetet identifierades huvudtemat.

I den integrerade analysen ingick 52 studier varav 30 studier med kvantitativa metoder, 21 studier med kvalitativa metoder och en studie med mixed metod. (se presentation av studierna i bilaga 3). Studierna med kvantitativa metoder har analyserat samband mellan utsatthet för stigma, diskriminering eller exkludering och hälsa, i synnerhet psykisk hälsa, samt tillgång till sjukvård inklusive hivprevention och hivbehandling för icke-vita hbtqi personer. Därtill har jämförelser mellan vita och icke-vita hbtqi-personer har genomförts i 9 studier med kvantitativa metoder. Utsatthet för stigma, diskriminering eller exkludering och dess påverkan på psykisk hälsa, hivinfektion samt tillgång till Pre-expositionsprofylax (PrEp) har analyserats i dessa studier.

De 21 studierna med kvalitativa metoder som har ingått i analysen har analyserat erfarenheter eller upplevelser av utsatthet för rasism, stigma, diskriminering eller exkludering och dess konsekvens på psykisk hälsa, socialt välbefinnande och utsatthet för hivinfektion hos icke-vita hbtqi-personer.

De olika beteckningar som används i resultaten, bland annat gay, bisexuell, MSM, latino, lationmigranter är baserade på samma beteckningar som har använts i analyserade studierna i översikten.

Inkluderade studierna i översikten har huvudsakligen genomförts i USA (47 st), Kanada (3 st), England (1 st) samt Europa (1 st). Därmed saknas studier med svenskt eller nordiskt perspektiv inom ämnet.

Utifrån frågeställningar visade den tematiska analysen huvudtemat ”intersektionellt stigma: rasism som drivande faktor”.

Huvudtemat visar att icke-vita hbtqi-personer är utsatta för stigma och diskriminering inom vita hbtqi-grupper på grund av rasism och inom sina etniska grupper på grund av homofobi.

Ett flertal av studierna från USA, Kanada och England påvisar exkludering och rasism mot icke-vita hbtqi-personer inom vita hbtqi-arenor (47-54). Vidare påvisar ett antal studier från USA och England förekomsten av rasism och exkludering av icke-vita hbtqi-personer inom digitala arenor, i synnerhet inom vita hbtqi-dejtingsajter (49, 55-57). Flera studier från USA och Kanada visar också att stigma och diskriminering mot icke-vita hbtqi-personer existerar inom såväl etniska grupper, på grund av homofobi, som inom företrädesvis vita hbtqi-arenor, på grund av rasism (51, 58-60).

De studier som har kartlagt rasism och exkludering av icke-vita hbtqi-personer inom digitala miljöer och vissa dejtingsajter, såsom Grindr, består främst av målgruppen icke-vita gay och bisexuella män. Exempelvis visar resultatet av en studie från USA att det var vanligt förekommande med öppna rasistiska värderingar i profiltexter på vissa dejtingsajter, där vita personer skriver att de inte vill ha kontakt med icke-vita MSM (55).

En annan studie från USA visar att latino MSM med mörkare hudfärg och längre tid i USA har större erfarenhet av rasism i samhället samt inom hbtqi-gemenskapen jämfört med övriga icke-vita hbtqi-personer (47).

Sammanfattningsvis visar dessa studier på de negativa konsekvenser av multipla förtryck, såsom rasism och homofobi, som icke-vita hbtqi-personer möter i sin livssituation inom de olika fysiska och digitala arenorna.

Resultaten påvisar negativa konsekvenser på icke-vita hbtqi-personers livsvillkor på olika sätt på grund av intersektionellt stigma. Dessa konsekvenser beskrivs under följande teman:

• psykisk ohälsa
• social utsatthet

Begränsad tillgång till hälso- och sjukvården:

• begränsad tillgång till hivprevention
• strukturella hinder
• misstro och bristande tillit
• följsamhet till hivbehandling och behandlingsresultat

Positiva faktorer:

• socialt stöd
• målgruppsanpassade interventioner

Flertalet studier visar att intersektionellt stigma, det vill säga diskriminering eller exkludering generellt och i synnerhet inom vita hbtqi-arenor på grund av rasism samt inom etniska grupper på grund av homofobi, har negativa konsekvenser på psykisk hälsa hos icke-vita hbtqi-personer. Ett antal studier från USA och Kanada visar att icke-vita MSM som lever med hiv lider av depression, stress, ångest, självmordstankar, generellt minskad psykiskt välbefinnande och PTSD (55, 61-75). En studie från USA visar att depression bland latino MSM har samband med hög alkoholkonsumtion, fler sexpartners och bristande kondomanvändning i gruppen (66).

Ett flertal studier från USA och Kanada visar också att icke-vita hbtqi-personer som lever med hiv lider av psykisk ohälsa, bland annat omfattande ångest, depression och PTSD (63, 67, 68, 71, 75, 76). En annan studie från USA visar att yngre icke-vita MSM som lever med hiv löpte generellt större risk för att drabbas av psykisk ohälsa jämfört med yngre vita MSM som lever med hiv (71). Vidare visar resultatet av en studie från USA att hivstigma är större bland icke-vita gay och bisexuella män som lever med hiv jämfört med vita gay och bisexuella män som lever med hiv (76). Därtill konstateras i en studie från USA att icke-vita MSM som lever med hiv i fattiga områden lider av stress och utsätts för intersektionellt stigma och hatbrott (63).

Latinomigranter som är MSM och lever med hiv har ökad risk att drabbas av depression på grund av intersektionellt stigma, inte minst på grund av ökad migrationsstress, enligt en studie från USA (67). Vidare visar en annan studie från USA hög ångest hos latino gay män och dess negativa påverkan på deras mentala hälsa negativt (61). Utsatthet för diskriminering på grund av sexuell läggning, rasism och social ojämlikhet, så som arbetslöshet och fattigdom, visar sig vara associerade med psykisk ohälsa, enligt denna studie (61).

Latinomigranter, som är MSM och lever i Los Angeles, Miami och New York, visar sig enligt en annan studie ha högre prevalens av ångest, självmordstankar och depression jämfört med icke-vita hbtqi-personer (65). Vidare visar en annan studie från USA att latinomigranter, som är MSM, har mörkare hudfärg och under längre tid varit bosatta i USA, har större erfarenhet av rasism i samhället samt inom homosexuellas arenor (47).

Sammanfattningsvis visar dessa studier att intersektionellt stigma har negativa konsekvenser på psykisk ohälsa hos icke-vita hbtqi-personer och att de har sämre psykisk hälsa jämfört med vita hbtqi-personer.

Negativa konsekvenser av intersektionellt stigma på socialt välbefinnande hos icke-vita hbtqi-personer har konstaterats i ett flertal studier från USA, England och Kanada (48-50, 52, 54, 56, 59, 60, 62). Resultaten av dessa studier har visat exkludering, ensamhet, social isolering och erfarenheter av mikroaggression (microagression). Vidare visar några av dessa studier att icke-vita hbtqi-personer upplever en instabil social identitet, sexuell objektifiering och underordning, i såväl sociala som sexuella relationer, med vita partners. Genom en kvantitativ intersektionell analys visade mätningen på mikroaggression och dess negativa konsekvenser för sociala relationer och hälsa hos icke-vita hbtqi-personer, i en studie från USA (50).

Ensamhet, social isolering, underordning i sociala relationer och sexuell objektifiering visar sig i olika studier vara generellt större bland icke-vita hbtqi-personer jämfört med vita, i några studier från USA och Kanada (52, 59, 62). Bland annat visar en studie från USA om coping mot intersektionell diskriminering att undvikande fungerar som coping bland icke-vita hbtqi-personer (77). De olika former av undvikande i studien har beskrivits som reaktivt undvikande och proaktivt undvikande (77).

Vidare bekräftar flera studier att systematisk diskriminering av icke-vita hbtqi-personer leder till att de känner brist på tillit till samhällsinstitutioner, bland annat till hälso- och sjukvården. Studiernas resultat har visat att intersektionellt stigma är associerade med känslor av främlingskap, identitetskonflikt, instabil social identitet, upplevelse av sexuell objektifiering och konspiratoriskt tänkande (54, 59, 62, 78-81).

Sammanfattningsvis visar dessa studier negativa konsekvenser av intersektionellt stigma på socialt välbefinnandet hos icke-vita hbtqi-personer i form av ensamhet, social isolering, underordning i sociala relationer, sexuell objektifiering, känsla av främlingskap och identitetskonflikt.

Resultaten visar att icke-vita hbtqi-personer inklusive migranter har begränsad tillgång och tillgänglighet till hälso- och sjukvården i olika grader på grund av intersektionellt stigma, rasism och exkludering, vilket kan ha konsekvenser för hivprevention samt följsamhet och behandlingsresultat för personer som lever med hiv.

Generellt visar erfarenheter av minoritetsstress och intersektionellt stigma negativa konsekvenser för sexuell hälsa och hivprevention samt hinder för användning av Pre-expositionsprofylax (PrEp) hos icke-vita hbtqi-personer, enligt studier från USA och England (49, 59, 66, 79, 80, 82-84). Vidare visar studier från USA och England att högre alkoholkonsumtion och mindre kondomanvändning hos icke-vita hbtqi-personer varit associerat med erfarenhet av rasism inom vita hbtqi-arenor (49, 66).

Exkludering inom vita hbtqi-miljöer fungerar även som hinder för tillgång till PrEP på grund av brist på information och kommunikation, i en studie från England (49). Icke-vita hbtqi-personer hade svårigheter att kommunicera om sexuell hälsa och PrEP med andra inom vita hbtqi-miljöer på grund av exkluderingen (49).

En studie från USA om latino MSM inklusive nyanlända latino visar att stigma, diskriminering och språksvårigheter i kombination med hiv och sexuell identitet utgör strukturella hinder för vård och prevention (82). Resultatet av en europeisk studie om MSM (83) konstaterar att brist på kunskaper om och tillgången till hivprevention bland hbtqi-migranter i Europa är kopplat till migrantstigma och homofobi i både mottagarländer och ursprungsländer. Vidare visar resultatet att migrationspolicy och språksvårigheter är avgörande faktorer för bristande tillgång till hivprevention (83).

Sammanfattningsvis visar studiernas resultat negativa samband mellan upplevelser av rasism och exkludering inom vita hbtqi-arenor och hivprevention bland icke-vita hbtqi-personer. De negativa konsekvenserna för hivprevention handlar om bristande kunskaper om och användning av PrEP, högre alkoholkonsumtion och mindre kondomanvändning, enligt studierna. Därtill är icke-vita MSM-migranter och nyanlända extra utsatta för hiv på grund av bland annat migrantstigma, större strukturella hinder till hivprevention och språksvårigheter.

Flera av studierna från USA och Europa visar att icke-vita hbtqi-personer har erfarenhet av strukturella hinder inom sjukvården. I stort sett handlar strukturella hinder om diskriminering och intersektionellt stigma i kontakterna med sjukvården, vilket i sin tur bland annat genererar minskad tillgång till hivprevention hos icke-vita hbtqi-personer (78-80, 83, 85-90). Studier från USA, Kanada och England har också konstaterat högre utsatthet för hivinfektion samt högre hivstigma bland icke-vita MSM jämfört med vita MSM (87, 89, 91). Vidare jämfördes i en studie från USA vita transkvinnor med icke-vita transkvinnor när det gäller sannolikheten för hivinfektion och diskriminering, och resultatet har visat att icke-vita transkvinnor i högre grad är utsatta för intersektionellt stigma och hivinfektion jämfört med vita transkvinnor (89).

Den här rapportens resultat visar också att strukturella hinder i sjukvården, i kombination med intersektionellt stigma, även har negativ påverkan på kunskaper om PrEP och dess användning hos icke-vita hbtqi-personer (49, 79, 80, 86, 90). Skillnader mellan icke-vita och vita MSM när det gäller PrEP har studerats i en studie från USA, och det visar att icke-vita MSM har fler strukturella hinder för PrEP jämfört med vita MSM (88). Icke-vita MSM-migranter har dessutom större utmaningar med strukturella hinder i sjukvården på grund av bland annat migrationsstress, migrantstigma och språksvårigheter, enligt studier från Kanada, USA och Europa (62, 82, 83, 85).

Vita och icke-vita hbtqi-personer jämfördes i en studie från USA och det visar att systematisk diskriminering leder till mindre hivtestning hos icke-vita hbtqi-personer (78). En annan studie från USA konstaterar att erfarenhet av rasism och homofobi är associerade med högre förekomst av sen hivtestning bland icke-vita MSM (92).

Sammanfattningsvis visar studiernas resultat att icke-vita hbtqi-personer har sämre tillgång till sjukvård jämfört med vita hbtqi-personer på grund av erfarenhet av systematisk diskriminering och intersektionellt stigma inom vården. Detta leder till bristande tillgång till hivprevention samt högre risker för hivinfektion. Resultaten visar också att icke-vita migranter har ännu större utmaningar med strukturella hinder mot sjukvården på grund av migrationsstress, migrantstigma, migrationspolicy och språksvårigheter.

Brist på tillit, försiktighet och misstro mot sjukvården bland icke-vita hbtqi-personer beskrivs som en konsekvens av deras erfarenhet av intersektionellt stigma samt erfarenhet av diskriminering inom sjukvården i flera studier från USA och Europa (78-80, 83, 86, 88). Två av dessa studier konstaterar att intersektionellt stigma orsakar högre hivstigma och misstro mot sjukvården som i sin tur skapar hinder för tillgång till PrEP bland icke-vita hbtqi-personer (79, 80). I en annan studie jämfördes skillnaderna mellan vita och icke-vita hbtqi-personer, och resultatet bekräftar att systematisk diskriminering orsakar en tro på konspirationer och högre institutionell misstro bland icke-vita hbtqi-personer jämfört med vita hbtqi-personer, vilket i sin tur leder till mindre hivtestning bland icke-vita (78).

Sammanfattningsvis visar resultaten av studierna att intersektionellt stigma och diskriminering orsakar högre hivstigma och högre misstro mot sjukvården bland icke-vita hbtqi-personer. Det i sin tur skapar hinder för hivprevention och hivtestning bland icke-vita hbtqi-personer.

Flertalet studier från USA har visat att intersektionellt stigma är associerat med bristande följsamhet och behandlingsresultat hos icke-vita hbtqi-personer som lever med hiv (69, 70, 85, 87, 93). Resultatet av en studie från USA om latinomigranter, som är MSM och lever med hiv, visar att den mentala bördan av att vara hivpositiv är tyngst (85). Vidare visar samma studie att brist på följsamhet hos gruppen hade koppling till intersektionen av identitet (att vara gay, latino, papperslös) tillsammans med strukturella hinder (vården, migrationspolitik och homofobi). Resultatet bekräftar att samspel mellan identiteter och strukturer går bortom beteendemässiga och kulturella förklaringar när det gäller utmaningar för hivprevention och hivbehandling (85).

En annan studie från USA om icke-vita MSM som lever med hiv konstaterar att syndemiska faktorer orsakar bristande följsamhet och sämre behandlingsresultat (70). Syndemiska faktorer i denna studie handlade om följande faktorer i individens liv som genom sammanflätning skapar synergi: intersektionellt stigma, depression, drog- och alkoholanvändning och fattigdom.

Sammanfattningsvis visar resultaten att intersektionellt stigma har negativa konsekvenser för följsamhet och behandlingsresultat hos icke-vita hbtqi-personer som lever med hiv. Vidare orsakar syndemiska faktorer (intersektionellt stigma, depression, fattigdom och alkoholanvändning) sämre följsamhet och behandlingsresultat bland icke-vita MSM.

I detta avsnitt presenteras resultat av studier som har visat på positiva faktorer för hivprevention och hivbehandling samt stöd till icke-vita hbtqi-personer som lever med hiv.

Generellt har de positiva faktorerna för hivpreventionsarbete riktat till icke-vita MSM visat sig vara främjandet av socialt stöd, kamratstöd, känslan av tillhörighet, positiv självbild och bra sociala relationer, enligt studier från USA och Kanada (54, 60, 62, 64, 82, 84, 92, 94, 95). Bland annat visar resultatet av en interventionsstudie från USA positiva samband mellan socialt stöd, hivkunskaper och hivtestning bland icke-vita (latino) MSM (95).

Resultatet av en studie från USA om utmaningar med att använda PrEP bland icke-vita hbtqi-personer visar att tillhörighet till en social grupp ökar kunskap om och användningen av PrEP (84). En annan studie från USA visar att socialt stöd i form av kamratstöd till icke-vita MSM har en positiv effekt och leder till mindre risk för sen hivtestning (92). I en annan studie från USA konstateras vikten av främjandet av socialt stöd och känslan av tillhörighet hos unga icke-vita MSM som viktiga faktorer för hivprevention (60).

En studie om nyanlända hbtqi-personer och flyktingar från Afrika och Karibien i Kanada visar flera fördelar med socialt stöd i grupp. Det underlättade bättre självacceptans och minskade isoleringen (62). Resultatet visar också att socialt stöd är viktigt för tillgång till vård, boende och arbete, samt minskad diskriminering och stigma (62). En annan studie från USA visar att hivprevention eller intervention för icke-vita MSM latino, inklusive nyanlända latinomigranter, ledde till information och kunskapshöjning samt egenmakt, vilket i sin tur ledde till högre användning av PrEP och självtester av hiv (82).

Vikten av samhällsbaserade interventioner (community based interventions) samt aktionsforskning (community based participatory research) som bygger på inkludering av målgruppen, har konstaterats som effektiva metoder för prevention riktad till icke-vita hbtqi-personer i några studier från USA (82, 95, 96).

En studie från USA visar på vikten av interventionsstrategier som både har en inkluderande approach och samtidigt tar hänsyn till språksvårigheter bland icke-vita migranter (82). I en annan studie från USA konstateras att hivprevention eller intervention på flera nivåer är viktiga för att adressera de unika psykologiska riskfaktorerna förorsakade av intersektionellt stigma, främst homofobi och rasism, maktförhållanden, stereotyper i relationer med vita MSM och bristande tillgång till vård (54). Vidare poängteras vikten av socialt stöd och kamratstöd (54).

En annan studie från USA visar att starka sociala relationer bland icke-vita MSM leder till en högre grad av hivtestning samt mindre utsatthet för hivinfektion (94). En studie från USA om hivprevention för icke-vita unga MSM och transpersoner konstaterar att vårdpersonal och samhällsaktörer behöver utveckla sina kunskaper om strukturell marginalisering och intersektionellt stigma för att kunna bedriva en effektiv hivprevention (97).

Resultatet av en interventionsstudie från USA om icke.vita MSM (latino) som lever med hiv visar bland annat att interventioner genom KBT (kognitiv beteendeterapi) med fokus på coping mot diskriminering och intersektionellt stigma, förbättrade följsamheten till hivmedicinering och minskade negativa coping-strategier så som drogmissbruk, negativ självbild och självdistans (96).

Sammanfattningsvis visar resultaten av studierna följande positiva faktorer för hivprevention och hivbehandling hos icke-vita hbtqi-personer: socialt stöd inklusive kamratstöd, socialt stöd i grupp, starka sociala relationer, främjandet av känslan av tillhörighet och inkludering samt samhällsbaserade interventioner.

Sammantaget visar resultaten att det finns omfattande erfarenheter av intersektionellt stigma i form av rasism bland icke-vita hbtqi-personer samt bland icke-vita hbtqi-personer som lever med hiv. Huvudtemat intersektionellt stigma förklarar exkludering av icke-vita hbtqi-personer inom såväl vita hbtqi-arenor som inom etniska grupper. Resultaten visar också försämrad psykisk hälsa och socialt välbefinnande, bristande tillgång till hivprevention och vård och behandling hos icke-vita hbtqi-personer, i synnerhet hos icke-vita hbtqi-personer som lever med hiv.

Resultaten av interventionsstudier och studier som har undersökt de positiva faktorerna för hivprevention och hivbehandling hos icke-vita hbtqi-personer visar vikten av följande: socialt stöd, kamratstöd, starka sociala relationer, känslan av tillhörighet och inkludering. Främjandet av dessa faktorer visar sig vara centrala för hivprevention samt välbefinnande och minskar intersektionellt stigma. När det gäller interventionsmetoder har de så kallade samhällsbaserade interventioner, där målgruppen är inkluderad i samtliga steg av interventionen eller preventionen, visat sig vara effektiva. Samtidigt visar resultaten vikten av att olika interventioner till icke-vita hbtqi-personer som lever med hiv bygger på intersektionellt stigma och dess konsekvens för effektiv hivprevention och hivbehandling.

Omfattande strukturella hinder för vård och behandling kopplat till hivstigma samt diskriminering mot personer som lever med hiv har visats i andra översiktsstudier och bekräftar resultaten av denna översikt (28). Därtill visar sig diskriminering och stigma vara störst bland de marginaliserade grupperna, bland andra icke-vita hbtqi-personer (27). I Sverige har rapporten "Migration, sexuell hälsa och hiv- och STI-prevention" rapporterat om erfarenheter av diskriminering inom sjukvården bland unga icke-vita med migrationserfarenhet samt bristande tillgång till sexuell och reproduktiv hälsa och hivprevention (98). Vidare har en annan studie visat på upplevelser av diskriminering inom sjukvården bland icke-vita migranter som lever med hiv i Sverige (99).

Resultaten från denna översikt visar att intersektionellt stigma skapar strukturella hinder för vård samt negativa följder för psykisk hälsa, hivprevention och hivbehandling hos icke-vita hbtqi-personer. Detta bekräftas av en metaanalys som har jämfört vita MSM och icke-vita MSM i USA, England och Kanada om utsattheten för hivinfektion och behandlingsresultat (91). Resultatet visar att risken för att drabbas av hivinfektion var betydligt större hos icke-vita MSM, trots att omfattningen av oskyddat sex var densamma mellan vita och icke-vita MSM, i samtliga tre länder. Detta trots att det inte fanns någon skillnad mellan drog- och alkoholanvändning mellan vita och icke-vita MSM i dessa länder. Studiens resultat, i linje med den här översikten, konstaterar att ojämlikhet och strukturella hinder är orsaken till att icke-vita MSM har drabbats hårdare av hiv och har sämre behandlingsresultat (91).

Gemensamt för de faktorer som kartläggningens resultat visar främjar socialt välbefinnande, psykisk hälsa samt effektiv hivprevention och hivbehandling hos icke-vita hbtqi-personer är socialt stöd, kamratstöd, delaktighet samt samhällsbaserade interventioner.

Forskning om socialt stöd som effektiv metod inom bland annat socialt arbete, sjukvård och prevention är omfattande. Socialt stöd beskrivs som sociala resurser som individer kan få eller uppleva i olika sammanhang (100). Det handlar om såväl formella som informella stödgrupper och relationer som ges från peergrupper (kamratgrupper) eller professionella (100). Socialt stöd kan ha många olika dimensioner, strukturer och funktioner (101). Det centrala i socialt stöd bygger på resurser från olika sociala nätverk i syfte att hjälpa eller förstärka individens resurser för att hantera sin livssituation (100).

Samhällsbaserade interventioner bygger på delaktighet och att varje individ i målgruppen ska vara delaktiga i hela processen och som en kompetent aktör (102). Således är delaktighet och att se gruppen (community) som resurs och dess medlemmar som aktörer grundläggande för metoden.

Delaktighet i vård och prevention har en central roll i personcentrerad vård. Personcentrerad vård är en vetenskaplig metod som används inom vård och prevention för effektivare resultat. Metoden har sin utgångspunkt i att människor är unika, värdefulla och kompetenta oavsett deras livssituation (103, 104). Personcentrerad vård betonar varje individs unika potential och resurs för att bäst avgöra sitt behov. Därmed betraktas patienter och målgrupper för vård, behandling och interventioner som jämlika aktörer i planering och genomförandet av vård och prevention. Vidare handlar den centrala delen i metoden om delaktighet och kommunikation (105, 106).

Denna studie har genomförts enligt metodkriterier för kartläggande litteraturöversikt (scoping review) (45). Kartläggande litteraturöversikt är en strukturerad metod för att kartlägga ett forskningsområde i syfte att sammanställa kunskap och identifiera behov av mer kunskap. En begränsning med en kartläggande litteraturöversikt är att det kan bli svårare att avgränsa forskningsfrågorna, till skillnad från systematisk litteraturöversikt (systematic review) som har ett mer specifikt syfte och frågeställningar såsom ett visst behandlingsresultat. En annan begränsning kan vara att en kartläggande litteraturöversikt inte omfattas av evidensgradering. Men för att kunna behålla hög kvalitet på de inkluderade studierna har enbart peer review-granskade studier använts i översikten.

Vidare har översikten genomförts utifrån följande avgränsningar: hiv, geografi, sociodemografi, sexuell läggning och intersektionella analyser. Översikten har inkluderat studier med intersektionella analyser oavsett om begreppet har använts i studierna eller inte. När det gäller geografi har inklusionskriterier varit länderna i väst, det vill säga USA, Kanada, Europa, Australien och Nya Zeeland. Detta med tanke på att dessa länder har liknande socioekonomiska system.

I inkluderade studierna har det använts olika termer för de studerade målgrupperna. Bland annat har icke-vita (non-white), ”people of color”, ”Afro-American”, ”Black” och ”Latino” använts som begrepp. I denna rapport har icke-vita använts som samlingsord för dessa termer och detta begrepp har definierats i ordlistan i inledningen av rapporten.

Översikten visar att USA är ledande i forskning inom rasism, intersektionalitet och hiv och att det finns en brist av forskning inom fältet i Europa, inklusive i Sverige. Men det finns även en del begränsningar i forskningen i USA när det gäller att en överrepresentation av studierna inom fältet har fokus på icke-vita MSM.

Eftersom de studier som ingår i den här litteraturöversikten företrädesvis är gjorda i USA är applicerbarheten till svenska förhållanden något oklara. Det innebär att det behövs studier på området i Sverige, särskilt som personer med migrantbakgrund är en allt större grupp av personer som lever med hiv i Sverige. Att undersöka barriärer och konsekvenser på hivprevention samt stöd för personer som lever med hiv är mycket viktigt inom ramen för Agenda 2030, Sveriges åtaganden inom FN:s och Världshälsoorganisationens strategier och handlingsplaner samt den nationella strategin mot hiv/aids och vissa andra smittsamma sjukdomar.

Denna litteraturöversikt ger en övergripande presentation av kunskaper om intersektionellt stigma på grund av rasism, homofobi och hiv med följande slutsatser:

• Det finns omfattande forskning inom ämnet främst i USA följd av Kanada och England.
• Icke-vita hbtqi-personer upplever rasism i samhället och inom hbtqi-arenor samt homofobi inom etniska grupper.
• Icke-vita hbtqi-personer lider av psykisk ohälsa, främst depression och ångest. Som grupp har de sämre socialt välbefinnande jämfört med vita hbtqi-personer och upplever ensamhet, social isolering, underordning i sociala relationer, sexuell objektifiering, känsla av främlingskap och identitetskonflikt.
• Exkludering och diskriminering skapar strukturella hinder mot hivprevention samt hivbehandling för icke-vita hbtqi-personer, exempelvis bristande tillgång till information och kunskaper om hiv och hivprevention.
• Icke-vita hbtqi-personer har större risk för att drabbas av hiv jämfört med vita hbtqi-personer.
• Icke-vita hbtqi-personer som lever med hiv har sämre följsamhet och sämre behandlingsresultat jämfört med vita hbtqi-personer på grund av strukturella hinder till sjukvården.
• Icke-vita hbtqi-personer har sämre tillit till myndigheter och sjukvården, i jämförelse med befolkningen generellt. Bland annat finns en rädsla för diskriminering inom sjukvården på grund av hudfärg, sexuell läggning eller könsidentifikation.
• Socialt stöd, kamratstöd samt interventioner med inkluderande strategier såsom samhällsbaserade interventioner har visat sig vara effektiva för egenmakt och ökar kunskaper om hiv och hivprevention. Socialt stöd minskar även intersektionellt stigma och ökar känslan av tillhörighet och välbefinnandet bland icke-vita hbtqi-personer.

• Det finns behov av ökad kunskap om rasism och intersektionellt stigma och dess konsekvens på hälsa till olika aktörer, i synnerhet vårdpersonal som arbetar med hivprevention och hivbehandling i Sverige, i syfte att skapa medvetenhet om och minska diskriminering bland icke-vita hbtqi-personer.
• Kunskap om intersektionellt stigma behöver fördjupas och tillämpas i planering och genomförande av hivprevention för icke-vita hbtqi-personer i Sverige.
• Kamratstöd och främjandet av socialt nätverk behöver vara centralt i preventionsarbete.
• Barriärer för hälso- och sjukvård samt hivprevention bland icke-vita hbtqi-personer behöver kartläggas.
• Stöd till icke-vita hbtqi-personer som lever med hiv behöver utgå från kunskap om intersektionellt stigma och multipla barriärer i mötet med samhället.
• För att uppnå en jämlik hälsa och möjlighet för gruppen icke-vita hbtqi-personer att tillgodogöra sig rätten till en god hälsa, vård, stöd och behandling behöver förutsättningarna stärkas och tillgängligheten till stöd, vård och behandling anpassas efter gruppens behov och livsvillkor.

Det finns ett växande intresse inom forskning om jämlik hälsa och dess koppling till sociala faktorer och livsvillkor. Trots att det på vissa områden finns omfattande forskning så finns det fortfarande brister när det gäller studier som undersöker strukturell rasism och dess konsekvenser såsom exkludering och bristen på jämlik hälsa. Med tanke på förekomsten av rasism i Sverige (107), finns det behov av forskning om rasism, intersektionellt stigma och dess konsekvenser för hälsa, i synnerhet på hivprevention och hivbehandling hos olika marginaliserade grupper i Sverige. Dessa kunskaper behöver utvecklas inom ramen för arbetet mot en jämlik hälsa i hela befolkningen samt i arbetet med hivprevention och hivbehandling.

Agenda 2030 – FN:s övergripande vision för hur världen ska se ut år 2030. Agenda 2030 med 17 globala mål för hållbar utveckling antogs av FN:s medlemsländer i september 2015. Målen handlar bland annat om att utrota fattigdom och hunger, förverkliga de mänskliga rättigheterna för alla, uppnå jämställdhet och egenmakt för alla kvinnor och flickor samt säkerställa ett varaktigt skydd för planeten och dess naturresurser.

Community – En grupp människor som har gemensamma intressen eller behov och som organiserat sig utifrån detta behov eller intresse. På svenska motsvarar samhällsbaserad det engelska community based.

Främlingskap – Individens upplevelse av att vara utanför eller inte vara med i ett sammanhang.

Homo-, bi- och transfobi – Irrationell rädsla samt negativa attityder och känslor mot homosexuella kvinnor och män, bisexuella personer eller transpersoner.

Icke-vita personer – Personer med mörkare hudfärg i olika grader än den vita europeiska hudfärgen. Begreppet vit har använts i Europa sedan 1600-talet, i samband med kolonialismen. Detta har senare lett till att begreppet icke-vit (non-white) har utvecklats inom forskning för att indikera maktordning, privilegier och diskriminering av människor utifrån hudfärg.

Intersektionellt stigma – När flera stigman och maktordningar samverkar och skapar ett komplext system av exkludering och förtryck hos socialt marginaliserade grupper.

Personer med intersexvariation – En person som föds med en inre eller yttre anatomi som inte stämmer överens med hur en typiskt kvinnlig eller typiskt manlig kropp förväntas vara.

Marginaliserade grupper – Individer och grupper med lägre social status och mindre makt som har svårt att påverka sin livssituation.

Migrants stigma – Negativa attityder mot migranter.

Mikroaggression – En form av subtilt aggressivt beteende som riktas mot personer tillhörande minoritetsgrupper, exempelvis etniska minoriteter eller hbtqi-personer.

Minoritetsstress – Ohälsa som en person kan uppleva med hänvisning till vad det innebär att tillhöra en minoritetsgrupp i samhället. Oro för utsatthet av olika slag, liksom utsatthet för trakasserier och diskriminering, och att behöva förhålla sig till normer kring sexualitet tillhör sådant som kan skapa den här typen av stress som i sin tur kan generera exempelvis depression.

Kamratstöd – Stöd från en person med egen erfarenhet som befinner sig i samma situation, och som erbjuder stöd och vägledning utifrån sina egna upplevelser. På svenska motsvarar kamratstöd det engelska peerstöd.

Stigma – Attribut hos en individ som av samhällets dominerande grupp uppfattas som negativ.

Syndemiska faktorer – En sammanflätning av sjukdomar, biologiska, miljömässiga, och sociala faktorer som skapar synergi och förvärrar konsekvenserna av dessa sjukdomar.

Transperson – En person som bryter normer kring könsidentitet eller könsuttryck, eller vars könsidentitet eller könsuttryck inte stämmer överens med den könsidentitet som personen blev tilldelad vid födseln.

ART – Antiretrovirala läkemedel (Hivmediciner)

Hbtqi – Homosexuella, bisexuella, transpersoner och personer som identifierar sig som queer eller personer med intersexvariation

Hiv – Humant immunbristvirus (Human Immunodeficiency Virus)

KBT – Kognitiv beteendeterapi

MSM – Män som har sex med män

PICO – Urvalskriterier baserade på population, intervention, jämförelse och utfall (population, intervention, comparison, outcome)

PrEP – Pre-expositionsprofylax är receptbelagda läkemedel som en hivnegativ person kan ta för att undvika att få hiv

PTSD – Posttraumatiskt stressyndrom

SRHR – Sexuell och reproduktiv hälsa och rättigheter

STI – Sexuellt överförda infektioner

1. Socialdepartementet. Nationell strategi mot hiv/aids och andra smittsamma sjukdomar. Stockholm: Regeringskansliet; 2017. Report No.: Art. nr S2017.023
2. Arbetsmarknadsdepartementet. Handlingsplan för hbtqi-personers lika rättigheter och möjligheter. Stockholm: Regeringskansliet; 2021.
3. Folkhälsomyndigheten. De åtta målområdena inom folkhälsopolitiken. Solna: Folkhälsomyndigheten; 2020.
4. Regeringskansliet. Att förändra vår värld: Agenda 2030 för hållbar utveckling. Stockholm: Regeringskansliet; 2016.
5. United Nations General Assembly (UNGA). The Universal Declaration of Human Rights (UDHR) Paris: UNGA; 1948.
6. United Nations (UN). International Covenant on Economic, Social and Cultural Rights. New York; 1966. Report No.: Treaty Series, vol. 993, p. 3.
7. Utredningen om vård för papperslösa m.fl. Vård efter behov och på lika villkor: en mänsklig rättighet : betänkande (SOU 2011:48). Stockholm: Fritzes; 2011.
8. UN Committee on Economic Social and Cultural Rights (CESCR) (22nd sess. : 2000 : Geneva). General comment no. 14 (2000), The right to the highest attainable standard of health (article 12 of the International Covenant on Economic, Social and Cultural Rights). Geneva: CESCR; 2000.
9. UN Joint Programme on HIV/AIDS (UNAIDS). Declaration of Commitment on HIV/AIDS: United Nations General Assembly: special session on HIV/AIDS 25-27 June 2001. Geneva: United Nations General Assembly Session on HIV/AIDS; 2001.
10. Folkhälsomyndigheten. Smittsamhet vid behandlad hivinfektion. Solna: Folkhälsomyndigheten; 2019. Report No.: Art. nr 19051.
11. European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC). Migrant health: HIV testing and counselling in migrant populations and ethnic minorities in EU/EEA/EFTA member states. Stockholm: ECDC; 2011. Report No.: Technical report.
12. Folkhälsomyndigheten. Hivinfektion - sjukdomsstatistik: årsrapport 2020. Solna: Folkhälsomyndigheten; 2020.
13. Folkhälsomyndigheten. Att leva med hiv i Sverige: en studie om livskvalitet hos personer som lever med hiv. Solna: Folkhälsomyndigheten; 2016. Report No.: Art. nr 16031.
14. Folkhälsomyndigheten. Folkhälsomyndighten 2020. Sexualitet och hälsa bland unga som lever med hiv i Sverige – En studie om kunskap, attityder och beteende bland unga och unga vuxna 16–29 år. Solna: Folkhälsomyndigheten; 2020.
15. European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC). Migrant health: Sexual transmission of HIV within migrant groups in the EU/EEA and implications for effective interventions. Stockholm: ECDC; 2013. Report No.: Technical Report.
16. Joint United Nations Programme on HIV/AIDS (UNAIDS). The Gap report. Geneva: UNAIDS; 2014.
17. World Health Organization (WHO). Constitution of the World Health Organization. Geneva: WHO; 1946.
18. Pini A, Stenbeck M, Galanis I, Källberg H, Danis K, Tegnell A, et al. Socioeconomic disparities associated with 29 common infectious diseases in Sweden, 2005-14: an individually matched case-control study. Lancet Infect Dis. 2019;19(2):165-76.
19. Alencar Albuquerque G, de Lima Garcia C, da Silva Quirino G, Alves MJ, Belém JM, dos Santos Figueiredo FW, et al. Access to health services by lesbian, gay, bisexual, and transgender persons: systematic literature review. BMC Int Health Hum Rights. 2016;16:2.
20. Crenshaw K. Mapping the margins: intersectionality, identity politics, and violence against women of color. Stanford Law Rev. 1991;43(6):1241-99.
21. Hill Collins P. Black feminist thought: knowledge, consciousness and the politics of empowerment 2 rev. ed. New York: Routledge; 2000.
22. Hill Collins P. Intersectionality as critical social theory. Durham: Duck University Press; 2019.
23. Davis K. Intersectionality as buzzword: A sociology of science perspective on what makes a feminist theory successful. Feminist Theory. 2008;9(1):67-85.
24. Bowleg L. The problem with the phrase women and minorities: intersectionality—an important theoretical framework for public health. Am J Public Health. 2012;102(7):1267-73.
25. Goffman E. Stigma: notes on the management of spoiled identity. Englewood Cliffs: Prentice-Hall; 1963.
26. Pescosolido BA, Martin JK, Lang A, Olafsdottir S. Rethinking theoretical approaches to stigma: a Framework Integrating Normative Influences on Stigma (FINIS). Soc Sci Med. 2008;67(3):431-40.
27. Deeks SG, Lewin SR, Havlir DV. The end of AIDS: HIV infection as a chronic disease. Lancet. 2013;382(9903):1525-33.
28. Geter A, Herron AR, Sutton MY. HIV-related stigma by healthcare providers in the United States: a systematic review. AIDS Patient Care STDS. 2018;32(10):418-24.
29. Earnshaw VA, Chaudoir SR. From conceptualizing to measuring HIV stigma: a review of HIV stigma mechanism measures. AIDS Behav. 2009;13(6):1160-77.
30. Parker R, Aggleton P. HIV and AIDS-related stigma and discrimination: a conceptual framework and implications for action. Soc Sci Med. 2003;57(1):13-24.
31. Alonzo AA, Reynolds NR. Stigma, HIV and AIDS: an exploration and elaboration of a stigma trajectory. Soc Sci Med. 1995;41(3):303-15.
32. Luthar SS, Cicchetti D, Becker B. The construct of resilience: a critical evaluation and guidelines for future work. Child Dev. 2000;71(3):543-62.
33. Smith GC, Hayslip B, Jr. Resilience in adulthood and later life: What does it mean and where are we heading? In: Hayslip B, Jr., Smith GC, editors. Annual review of gerontology and geriatrics. Vol 32: Emerging perspectives on resilience in adulthood and later life. New York: Springer Publishing Company; 2012. p. 3-28.
34. Dahl U. "Det viktigaste är inte vad extremisterna tycker utan vad den stora majoriteten gör" : från hatbrott och homofobi till heteronormativitet och intersektionalitet : en kunskapsintventering och situering av forskning. Stockholm: Forum för levande historia, HomO; 2005.
35. European Parliament resolution on homophobia in Europe.
36. Shields SA, Harriman RE. Fear of male homosexuality: cardiac responses of low and high homonegative males. J Homosex. 1984;10(1-2):53-67.
37. Ericsson M. Historisk forskning om rasism och främlingsfientlighet i Sverige : en analyserande kunskapsöversikt. Stockholm: Forum för levande historia; 2016.
38. Hooks B. Talking back: thinking feminist, thinking black. Boston, Mass.: South End Press; 1989.
39. Essed P. Understanding everyday racism : an interdisciplinary theory. Newbury Park: Sage; 1991.
40. Nations U. International convention on the elimination of all forms of racial discrimination. 1965.
41. Azar M. Frihet, jämlikhet, brodermord: revolution och kolonialism hos Albert Camus och Frantz Fanon. Eslöv: B. Östlings bokförl. Symposion; 2001.
42. van Dijk TA. Principles of critical discourse analysis. Discourse & Society. 1993;4(2):249-83.
43. Nyblade L, Stangl A, Weiss E, Ashburn K. Combating HIV stigma in health care settings: what works? J Int AIDS Soc. 2009;12:15-.
44. Earnshaw VA, Chaudoir SR. From conceptualizing to measuring HIV stigma: a review of HIV stigma mechanism measures. AIDS Behav. 2009;13(6):1160-77.
45. Folkhälsomyndigheten. Handledning för litteraturöversikter: förutsättningar och metodsteg för kunskapsframtagande baserat på forskningslitteratur vid Folkhälsomyndigheten. Solna: Folkhälsomyndigheten; 2017. Report No.: Art. nr 01841-2016-3.3-1.
46. Arksey H, O'Malley L. Scoping studies: towards a methodological framework. International Journal of Social Research Methodology: Theory & Practice. 2005;8(1):19-32.
47. Ibañez GE, Van Oss Marin B, Flores SA, Millett G, Diaz RM. General and gay-related racism experienced by Latino gay men. Cultural Diversity and Ethnic Minority Psychology. 2009;15(3):215-22.
48. Bowleg L. “Once You’ve Blended the Cake, You Can’t Take the Parts Back to the Main Ingredients”: Black Gay and Bisexual Men’s Descriptions and Experiences of Intersectionality. Sex Roles. 2013;68(11):754-67.
49. Witzel TC, Nutl, W, Bourne A. What are the motivations and barriers to preexposure prophylaxis (PrEP) use among black men who have sex with men aged 18-45 in London? Results from a qualitative study. Sex Transm Infect.95(4):262-6.
50. Fattoracci ESM, Revels-Macalinao M, Huynh Q-L. Greater than the sum of racism and heterosexism: Intersectional microaggressions toward racial/ethnic and sexual minority group members. Cultural Diversity and Ethnic Minority Psychology. 2021;27(2):176-88.
51. George C, Adam BA, Read SE, Husbands WC, Remis RS, Makoroka L, et al. The MaBwana Black men's study: Community and belonging in the lives of African, Caribbean and other Black gay men in Toronto. Culture, Health & Sexuality. 2012;14(5):549-62.
52. Hart TA, Sharvendiran R, Chikermane V, Kidwai A, Grace D. At the intersection of homophobia and racism: Sociocultural context and the sexual health of South Asian Canadian gay and bisexual men. Stigma and Health. 2021.
53. Mizuno Y, Borkowf C, Millett GA, Bingham T, Ayala G, Stueve A. Homophobia and racism experienced by Latino men who have sex with men in the United States: Correlates of exposure and associations with HIV risk behaviors. AIDS Behav. 2012;16(3):724-35.
54. Nemoto T, Operario D, Soma T, Bao D, Vajrabukka A, Crisostomo V. HIV risk and prevention among Asian/Pacific islander men who have sex with men: Listen to our stories. AIDS Educ Prev. 2003;15:7-20.
55. Conner CT. The Gay Gayze: Expressions of Inequality on Grindr. The Sociological Quarterly. 2019;60(3):397-419.
56. Wade RM, Harper GW. Toward a multidimensional construct of racialized sexual discrimination (RSD): Implications for scale development. Psychology of Sexual Orientation and Gender Diversity. 2021;8(4):401-6.
57. Wade RM, Harper GW. Racialized Sexual Discrimination (RSD) in Online Sexual Networking: Moving from Discourse to Measurement. J Sex Res.13.
58. Haile R, Rowell-Cunsolo TL, Parker EA, Padilla MB, Hansen NB. An Empirical Test of Racial/Ethnic Differences in Perceived Racism and Affiliation with the Gay Community: Implications for HIV Risk. Journal of Social Issues.70(2):342-59.
59. Hidalgo MA, Cotten C, Johnson AK, Kuhns LM, Garofalo R. ‘Yes, I am more than just that’: Gay/bisexual young men residing in the United States discuss the influence of minority stress on their sexual risk behavior prior to HIV infection. International Journal of Sexual Health. 2013;25(4):291-304.
60. Kraft JM, Beeker C, Stokes JP, Peterson JL. Finding the “Community” in community-level HIV/AIDS interventions: Formative research with young African American men who have sex with men. Health Educ Behav. 2000;27(4):430-41.
61. Díaz RM, Bein E, Ayala G. Homophobia, Poverty, and Racism: Triple Oppression and Mental Health Outcomes in Latino Gay Men. Washington, DC, US: American Psychological Association; 2006 2006. 207-24 p.
62. Logie CH, Lacombe-Duncan A, Lee-Foon N, Ryan S, Ramsay H. "It's for us -newcomers, LGBTQ persons, and HIV-positive persons. You feel free to be": a qualitative study exploring social support group participation among African and Caribbean lesbian, gay, bisexual and transgender newcomers and refugees in Toronto, Canada. BMC Int Health Hum Rights. 2016;16(1):18.
63. Dale SK, Bogart LM, Galvan FH, Wagner GJ, Pantalone DW, Klein DJ. Discrimination and Hate Crimes in the Context of Neighborhood Poverty and Stressors Among HIV-Positive African-American Men Who Have Sex with Men. J Community Health.41(3):574-83.
64. English D, Carter JA, Forbes N, Bowleg L, Malebranche DJ, Talan AJ, et al. Intersectional Discrimination, Positive Feelings, and Health Indicators Among Black Sexual Minority Men. Health Psychol.39(3):220-9.
65. Diaz RM, Ayala G, Bein E, Henne J, Marin BV. The impact of homophobia, poverty, and racism on the mental health of gay and bisexual Latino men: findings from 3 US cities. Am J Public Health. 2001;91(6):927-32.
66. Martinez O, Wu E, Levine EC, Munoz-Laboy M, Spadafino J, Dodge B, et al. Syndemic factors associated with drinking patterns among Latino men and Latina transgender women who have sex with men in New York City. Addict Res Theory. 2016;24(6):466-76.
67. Reisen CA, Brooks KD, Zea MC, Poppen PJ, Bianchi FT. Can Additive Measures Add to an Intersectional Understanding? Experiences of Gay and Ethnic Discrimination Among HIV-Positive Latino Gay Men. Cultur Divers Ethnic Minor Psychol.19(2):208-17.
68. Bogart LM, Wagner GJ, Galvan FH, rine H, Klein DJ, Sticklor LA. Perceived Discrimination and Mental Health Symptoms Among Black Men With HIV. Cultur Divers Ethnic Minor Psychol.17(3):295-302.
69. Maragh-Bass AC, Gamble T, El-Sadr WM, Hanscom B, Tolley EE. Exploring individual-level barriers to HIV medication adherence among men who have sex with men in the HIV Prevention Trials Network (HPTN 065) study. Aids Care-Psychol Socio-Med Asp Aids-Hiv.10.
70. Quinn KG, Reed SJ, Dickson-Gomez J, Kelly JA. An Exploration of Syndemic Factors That Influence Engagement in HIV Care Among Black Men. Qual Health Res.28(7):1077-87.
71. Van Sluytman L, Spikes P, i V, Tieu HV, Frye V, Patterson J, et al. Ties that bind: community attachment and the experience of discrimination among Black men who have sex with men. Culture Health & Sexuality.17(7):859-72.
72. Jackson SD, Mohr JJ, Sarno EL, Kindahl AM, Jones IL. Intersectional experiences, stigma-related stress, and psychological health among Black LGBQ individuals. J Consult Clin Psychol. 2020;88(5):416-28.
73. Kulick A, Wernick LJ, Woodford MR, Renn K. Heterosexism, depression, and campus engagement among LGBTQ college students: Intersectional differences and opportunities for healing. J Homosex. 2017;64(8):1125-41.
74. Velez BL, Polihronakis CJ, Watson LB, Cox R, Jr. Heterosexism, racism, and the mental health of sexual minority people of color. The Counseling Psychologist. 2019;47(1):129-59.
75. Sun CJ, Ma A, Tanner AE, Mann L, Reboussin BA, Garcia M, et al. Depressive symptoms among Latino sexual minority men and Latina transgender women in a new settlement state: The role of perceived discrimination. Depression Research and Treatment. 2016;2016:7.
76. Earnshaw VA, Reed NM, Watson RJ, Maksut JL, Allen AM, Eaton LA. Intersectional internalized stigma among Black gay and bisexual men: A longitudinal analysis spanning HIV/sexually transmitted infection diagnosis. J Health Psychol.26(3):465-76.
77. Bogart LM, Dale SK, Christian J, Patel K, Daffin GK, Mayer KH, et al. Coping with discrimination among HIV-positive Black men who have sex with men. Cult Health Sex. 2017;19(7):723-37.
78. Hoyt MA, Rubin LR, Nemeroff CJ, Lee J, Huebner DM, Proeschold-Bell RJ. HIV/AIDS-related institutional mistrust among multiethnic men who have sex with men: Effects on HIV testing and risk behaviors. Health Psychol. 2012;31(3):269-77.
79. Quinn K, Bowleg L, Dickson-Gomez J. “The fear of being Black plus the fear of being gay”: The effects of intersectional stigma on PrEP use among young Black gay, bisexual, and other men who have sex with men. Soc Sci Med. 2019;232:86-93.
80. Quinn K, Dickson-Gomez J, Zarwell M, Pearson B, Lewis M. “A gay man and a doctor are just like, a recipe for destruction”: How racism and homonegativity in healthcare settings influence PrEP uptake among young Black MSM. AIDS Behav. 2019;23(7):1951-63.
81. Sarno EL, Swann G, Newcomb ME, Whitton SW. Intersectional minority stress and identity conflict among sexual and gender minority people of color assigned female at birth. Cultur Divers Ethnic Minor Psychol. 2021;27(3):408-17.
82. Martinez O, Wu E, Levine EC, Munoz-Laboy M, Fernandez MI, Bass SB, et al. Integration of Social, Cultural, and Biomedical Strategies into an Existing Couple-Based Behavioral HIV/STI Prevention Intervention: Voices of Latino Male Couples. PLoS One. 2016;11(3):e0152361.
83. Pachankis JE, Hatzenbuehler ML, Berg RC, Fern, ez-Davila P, Mir, et al. Anti-LGBT and Anti-immigrant Structural Stigma: An Intersectional Analysis of Sexual Minority Men's HIV Risk When Migrating to or Within Europe. Jaids-Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes.76(4):356-66.
84. Zarwell M, Ransome Y, Barak N, Gruber D, Robinson WT. PrEP indicators, social capital and social group memberships among gay, bisexual and other men who have sex with men. Culture Health & Sexuality.21(12):1349-66.
85. Barrington C, Davis DA, Villa-Torres L, Carcano J, Hightow-Weidman L. Intersectionalities and the HIV continuum of care among gay Latino men living with HIV in North Carolina. Ethn Health.16.
86. McNulty MC, Acree ME, Kerman J, Williams HS, Schneider JA. Shared decision making for HIV pre-exposure prophylaxis (PrEP) with black transgender women. Cult Health Sex.18.
87. Mustanski B, Morgan E, D'Aquila R, Birkett M, Janulis P, Newcomb ME. Individual and Network Factors Associated With Racial Disparities in HIV Among Young Men Who Have Sex With Men: Results From the RADAR Cohort Study. Jaids-Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes.80(1):24-30.
88. Lelutiu-Weinberger C, Golub SA. Enhancing PrEP Access for Black and Latino Men Who Have Sex With Men. Jaids-Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes.73(5):547-55.
89. Wesson P, Vittinghoff E, Turner C, Arayasirikul S, McFarl, W, et al. Intercategorical and Intracategorical Experiences of Discrimination and HIV Prevalence Among Transgender Women in San Francisco, CA: A Quantitative Intersectionality Analysis. Am J Public Health.111(3):446-56.
90. Babel RA, Wang P, Alessi EJ, Raymond HF, Wei CY. Stigma, HIV Risk, and Access to HIV Prevention and Treatment Services Among Men Who have Sex with Men (MSM) in the United States: A Scoping Review. AIDS Behav.31.
91. Millett GA, Peterson JL, Flores SA, Hart TA, Jeffries WLt, Wilson PA, et al. Comparisons of disparities and risks of HIV infection in black and other men who have sex with men in Canada, UK, and USA: a meta-analysis. Lancet. 2012;380(9839):341-8.
92. Scott HM, Pollack L, Rebchook GM, Huebner DM, Peterson J, Kegeles SM. Peer social support is associated with recent HIV testing among young Black men who have sex with men. AIDS Behav. 2014;18(5):913-20.
93. Sullivan PS, Knox J, Jones J, Taussig J, Graves MV, Millett G, et al. Understanding disparities in viral suppression among Black MSM living with HIV in Atlanta Georgia. J Int AIDS Soc.24(4):12.
94. Lauby JL, Marks G, Bingham T, Liu KL, Liau A, Stueve A, et al. Having supportive social relationships is associated with reduced risk of unrecognized HIV infection among black and Latino men who have sex with men. AIDS Behav. 2012;16(3):508-15.
95. Painter TM, Song EY, Mullins MM, Mann-Jackson L, Alonzo J, Reboussin BA, et al. Social Support and Other Factors Associated with HIV Testing by Hispanic/Latino Gay, Bisexual, and Other Men Who Have Sex with Men in the US South. AIDS Behav.23:251-65.
96. Bogart LM, Barreras JL, Gonzalez A, Klein DJ, Marsh T, Agniel D, et al. Pilot Randomized Controlled Trial of an Intervention to Improve Coping with Intersectional Stigma and Medication Adherence Among HIV-Positive Latinx Sexual Minority Men. AIDS Behav.25(6):1647-60.
97. Arrington-S, ers R, Hailey-Fair K, Wirtz AL, Morgan A, Brooks D, et al. Role of Structural Marginalization, HIV Stigma, and Mistrust on HIV Prevention and Treatment Among Young Black Latinx Men Who Have Sex with Men and Transgender Women: Perspectives from Youth Service Providers. AIDS Patient Care STDS.34(1):7-15.
98. Folkhälsomyndigheten. Migration, sexuell hälsa och hiv- och STI-prevention: en kartläggning av unga migranters sexuella och reproduktiva hälsa och rättigheter i Sverige. Solna: Folkhälsomyndigheten; 2020. Report No.: Art. nr 19097.
99. Mehdiyar M, Andersson R, Hjelm K, Povlsen L. HIV-positive migrants' encounters with the Swedish health care system. Glob Health Action. 2016;9:31753.
100. Gottlieb BH, Bergen AE. Social support concepts and measures. J Psychosom Res. 2010;69(5):511-20.
101. Chronister JA, Johnson EK, Berven NL. Measuring social support in rehabilitation. Disabil Rehabil. 2006;28(2):75-84.
102. McLeroy KR, Norton BL, Kegler MC, Burdine JN, Sumaya CV. Community-based interventions. Am J Public Health. 2003;93(4):529-33.
103. Leininger MM. Leininger's theory of nursing: cultural care diversity and universality. Nurs Sci Q. 1988;1(4):152-60.
104. McCormack B, Dewing J, McCance T. Developing person-centred care: addressing contextual challenges through practice development. Online J Issues Nurs. 2011;16(2):3.
105. McMillan SS, Kendall E, Sav A, King MA, Whitty JA, Kelly F, et al. Patient-centered approaches to health care: a systematic review of randomized controlled trials. Med Care Res Rev. 2013;70(6):567-96.
106. Morgan S, Yoder LH. A concept analysis of person-centered care. J Holist Nurs. 2012;30(1):6-15.

Bilaga 1. Urvalskriterier och sökstrategi (PDF, 108 kB)

Bilaga 2. Flödesschema för relevansbedömningsprocessen (PDF, 116 kB)

Bilaga 3. Presentation av inkluderade studier i litteraturöversikten (PDF, 151 kB)