Denna publikation är en sammanställning av 2021 års mätning av vårdrelaterade infektioner (VRI), antibiotikaanvändning och riskfaktorer hos personer som bor på särskilt boende för äldre och inom ramen för LSS (Lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade). Svenska HALT (Healthcare-associated infections and antimicrobial use in long-term care facilities) är en del av den europeiska smittskyddsmyndighetens (ECDC) HALT-mätningar (1, 2).

Rapporten riktar sig i första hand till dig som är medicinskt ansvarig sjuksköterska inom kommunal hälso- och sjukvård, verksamhetschef eller personal på särskilt boende. Vi vänder oss också till dig som arbetar lokalt eller regionalt med kvalitetsutveckling, patientsäkerhet, Strama, vårdhygien och smittskydd, eller är beslutsfattare på kommunal nivå.

Syftet är att stödja och stimulera till ett lokalt och regionalt systematiskt kvalitetsarbete för att förebygga vårdrelaterade infektioner och för en ansvarsfull antibiotikaanvändning inom kommunal hälso- och sjukvård.

I avsnittet ”Läs mer” presenterar vi några utvalda nationella dokument och e-utbildningar som kan användas i det lokala förbättringsarbetet.

I denna sammanställning från svenska HALT 2021 ingår information om vårdrelaterade infektioner, antibiotikabehandling och riskfaktorer hos personer som bor på särskilt boende för äldre och inom ramen för LSS (Lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade). Trots covid-19 pandemin deltar 16 877 vårdtagare från 134 kommuner och 1 460 enheter. Med enhet avses här antingen ett våningsplan, en avdelning på ett särskilt boende eller en hel verksamhet. Vid förra mätningen, 2020, deltog 11 339 vårdtagare från 112 kommuner och 1 004 enheter.

Covid-19 finns inte med som specifik infektion i mätningen. De flesta covid-19-infektionerna skulle däremot troligen registreras som en luftvägsinfektion.

Årets mätning visar att:

• 1 procent av vårdtagarna har en vårdrelaterad infektion.
• 2,6 procent av vårdtagarna behandlas med antibiotika.
• Val av antibiotika för hud- och mjukdelsinfektioner och urinvägsinfektioner (UVI) följer i stor utsträckning behandlingsrekommendationerna.
• 4,9 procent av vårdtagarna har trycksår.
• 9,3 procent av vårdtagarna har svårläkta sår, akuta sår eller operationssår.
• 10 procent av vårdtagarna har urinkateter.
• 1,9 procent av vårdtagarna har genomgått ett kirurgiskt ingrepp de senaste 30 dagarna.
• riskfaktorer är vanligare bland vårdtagare på korttidsplats än på permanentplats.
• jämfört med europeiska HALT-mätningar ligger Sveriges nivåer av vårdrelaterade infektioner och antibiotikabehandling på särskilda boenden under det europeiska genomsnittet (1,2).

Riskfaktorer har stor betydelse för uppkomsten av vårdrelaterade infektioner. Om vårdtagaren dessutom har flera riskfaktorer samtidigt ökar risken avsevärt. Den beräknade risken är ungefärlig och varierar mellan mätningarna beroende på exempelvis deltagarantal och fördelningen av enhetstyper.

Den statistiska analysen av årets resultat visar att vårdtagare med:

• Akuta sår, operationssår eller svårläkta sår har 17 gånger ökad risk att drabbas av en vårdrelaterad hud- och mjukdelsinfektion jämfört med vårdtagare utan sår.
• Trycksår löper tre gånger högre risk att drabbas av en vårdrelaterad hud- och mjukdelsinfektion jämfört med vårdtagare utan trycksår.
• Urinkateter har dubbelt så hög risk för att få en vårdrelaterad urinvägsinfektion jämfört med vårdtagare utan kateter.
• Minst en riskfaktor behandlas med antibiotika i högre utsträckning än vårdtagare utan riskfaktorer. Sannolikheten att vårdtagaren står på en antibiotikakur är lika hög som risken att ha en vårdrelaterad infektion.

Alla kommuner i Sverige är inbjudna till att delta i HALT-mätningen. Metoden är en punktprevalensmätning som mäter andelen personer med ett visst tillstånd vid en bestämd tidpunkt. Metoden baseras på journalgranskning. De enheter som deltar registrerar resultaten direkt i en webbaserad modul i det nationella kvalitetsregistret Senior alert (4). Dessa data ligger till grund för den nationella analys och rapport som Folkhälsomyndigheten publicerar. I denna mätning motsvarar begreppet enhet vanligtvis ett våningsplan eller en avdelning på ett särskilt boende. En enhet kan även motsvara en hel verksamhet.

Att förebygga vårdrelaterade infektioner och minska spridning och selektion (naturligt urval) av antibiotikaresistenta bakterier är en av de viktigaste patientsäkerhetsfrågorna. En ansvarsfull antibiotikaanvändning och god vårdhygien är centrala delar i arbetet med att minska uppkomst och spridning av resistenta bakterier. Genom att strukturerat mäta riskfaktorer, förekomst av infektioner och antibiotikaanvändning skapar vi underlag för ett fortsatt förbättringsarbete. Det ger även incitament till att försöka minska och förebygga riskfaktorer hos vårdtagarna.

Styrkan i HALT-mätningen är att den är strukturerad, evidensbaserad och årligt återkommande med ett stort antal deltagare.

Alla vårdtagare som inte avböjt deltagande i det nationella kvalitetsregistret Senior alert deltar i mätningen. Dessutom måste vårdtagaren:

• Bo i det särskilda boendet på heltid (dygnets alla 24 timmar).
• Vara närvarande klockan 8 på dagen för mätningen.
• Varit på det särskilda boendet minst 24 timmar.

Vårdtagare som får regelbunden behandling vid en öppenvårdsenhet på ett akutsjukhus (till exempel hemodialys, cellgiftsbehandling) deltar under förutsättning att de inte är inlagda på sjukhus under dagen för mätningen eller de senaste 24 timmarna. Vårdtagare med växelvård deltar om de två sista punkterna är uppfyllda.

En vårdrelaterad infektion definieras i HALT enligt följande:

• Första tecknen och symtomen på infektion ska ha börjat senare än 48 timmar efter tidpunkten för inflyttning eller återinflyttning.
• Alla symtom måste vara nya eller ha akut försämrats.
• Infektioner som redan förekom eller var i inkubationsstadiet vid tidpunkten för inflyttning eller återinflyttning ska inte räknas med.

För att fastställa infektion används så kallade beslutsalgoritmer som innehåller specifika tecken och symtom för varje infektion. Dessa algoritmer är baserade på falldefinitioner enligt CDC/SHEA(5) som i sin tur grundar sig på McGeer-kriterierna (6).

Covid-19 finns inte med som specifik infektion i mätningen. De flesta covid-19-infektionerna skulle däremot troligen registreras som en luftvägsinfektion.

Följande antibiotika ska registreras:

• oral, rektal, intramuskulär och intravenös behandling med:
  • antibakteriella (ATC-kod J01, A07AA, P01AB) och antimykotiska medel (ATC-kod J02) för systemisk användning
  • läkemedel för systemisk behandling av tuberkulos (antimykobakteriellt medel) (ATC-kod J04)
• antibiotikabehandling genom inhalation (aerosolterapi).

I sammanställningen ingår 1 460 enheter från 134 kommuner med 16 877 vårdtagare. Det är en ökning med 22 kommuner och nästan 50 procent fler vårdtagare jämfört med mätningen 2020 (Tabell 1). Totalt bor 16 764 på särskilt boende för äldre fördelat på enhetstyperna allmän vård och omsorg, demens, korttid och psykiatri. Övriga 113 personer bor på LSS-enheter. Inom LSS är två av tre personer i mätningen yngre än 65 år. Inom särskilt boende för äldre är nästan alla vårdtagare äldre än 65 år (98,5%). Andelen personer yngre än 65 år är dock högre på korttids- och psykiatriska enheter.

Resultat som presenteras för LSS och psykiatri ska tolkas med stor försiktighet eftersom de baseras på ett lågt antal personer från ett begränsat antal kommuner.

Data som presenteras som korttidsplats innehåller dels resultat från alla personer som befinner sig på en korttidsenhet, dels från personer på korttidsplats inom övriga enhetskategorier. Övriga kategorier definieras som permanentboende.

Om inget annat anges i rapporten ingår både terapeutisk och profylaktisk behandling i begreppet antibiotikabehandling.

Totalt har 1,0 procent (174) av vårdtagarna en vårdrelaterad infektion (VRI), se figur 1. De två vanligaste VRI är hud- och mjukdelsinfektion och urinvägsinfektion. Det är en signifikant skillnad avseende den totala andelen VRI jämfört med föregående mätning år 2020 då andelen VRI var 1,5 procent.

Figur 1. Andel vårdrelaterade infektioner på vård- och omsorgsboende för äldre 2015–2021. Totalt samt per infektionstyp. n anger antalet vårdtagare. Vertikala streck på staplarna visar 95-procentigt konfidensintervall.

I årets mätning behandlas totalt 2,6 procent (443) av vårdtagarna med antibiotika, se figur 2. Här ingår både behandling av samhällsförvärvade och vårdrelaterade infektioner samt behandling som ges i förebyggande syfte (profylax).

Drygt tre av fyra förskrivningar av antibiotika (77 procent) avser infektionsbehandling. Övriga används i förebyggande syfte. Antalet antibiotikaordinationer är totalt 456 stycken, fördelade på 443 vårdtagare.

Totalt rapporteras endast en vårdrelaterad infektion och tre antibiotikabehandlingar hos personer inom LSS.

Figur 2. Andel med antibiotikabehandling på vård- och omsorgsboende för äldre 2015–2021. Totalt samt per infektion som antibiotikan var ordinerad för. n anger antalet vårdtagare. Vertikala streck på staplarna visar 95-procentigt konfidensintervall.

Den vanligaste riskfaktorn hos de äldre vårdtagarna är någon form av sår, se figur 3. Trycksår förkommer i lägre utsträckning jämfört med andra sår. Urinkateter är den näst vanligaste riskfaktorn. Personer boende på LSS har i jämförelse färre riskfaktorer.

Figur 3. Förekomst av riskfaktorer hos vårdtagare på särskilt boende per typ av plats år 2021. n anger antalet vårdtagare. Akuta sår, svårläkta sår, operationssår och insticksställen ingår i kategorin andra sår.

Figur 4. Förekomst av riskfaktorer hos vårdtagare på vård- och omsorgsboende för äldre år 2015–2021. n anger antalet vårdtagare som deltog i mätning. Akuta sår, svårläkta sår, operationssår och insticksställen ingår i kategorin andra sår. Vertikala streck på staplarna visar 95-procentigt konfidensintervall.

Vårdtagare på korttidsplatser har en högre andel sår och urinkateter jämfört med personer på ett permanentboende (Figur 3). Även andelen personer med trycksår är högre. På korttidsplats har även en större andel genomgått ett kirurgiskt ingrepp. En skillnad som noteras jämfört med föregående mätning är att andelen personer som befinner sig på en korttidsplats och som genomgått ett kirurgiskt ingrepp de senaste 30 dagarna har halverats, från 18 procent till 9 procent. Förändringen har inte påverkat förekomsten av andra sår.

Vårdtagare med olika typer av sår har i högre utsträckning en vårdrelaterad infektion i hud- och mjukdelar, se figur 5.

Figur 5. Andel vårdtagare med en vårdrelaterad hud- och mjukdelsinfektion uppdelad på förekomst av sår år 2021. n anger antalet vårdtagare. Akuta sår, svårläkta sår, operationssår och insticksställen ingår i andra sår. Vertikala streck på staplarna visar 95-procentigt konfidensintervall.

En liknande fördelning ses även för andelen vårdtagare med antibiotikabehandling för hud- och mjukdelsinfektion, se figur 6.

Figur 6. Andelen vårdtagare med antibiotikabehandling för hud- och mjukdelsinfektion år 2021. n anger antalet vårdtagare. Akuta sår, svårläkta sår, operationssår och insticksställen ingår i andra sår. Vertikala streck på staplarna visar 95-procentigt konfidensintervall.

Totalt tio procent av vårdtagarna på särskilt boende för äldre har en urinkateter. Dessa personer har en högre andel VRI och antibiotikabehandling för urinvägarna jämfört med vårdtagare utan kateter, se figur 7 och figur 8.

Figur 7. Andel vårdtagare med en vårdrelaterad urinvägsinfektion uppdelad på förekomst av kateter år 2021. n anger antalet vårdtagare. Vertikala streck på staplarna visar 95-procentigt konfidensintervall.

Figur 8. Andelen vårdtagare med antibiotikabehandling för urinvägsinfektion år 2021. n anger antalet vårdtagare. Vertikala streck på staplarna visar 95-procentigt konfidensintervall.

Vid varje HALT-mätning används en statistisk modell (generalized estimating equation, GEE) för att undersöka skillnader i risker för VRI och antibiotikaanvändning. Modellen justerar för kön, ålder, sjukhusvård, rörlighet samt kirurgiskt ingrepp de senaste 30 dagarna. Modellen tar även hänsyn till risken inom varje enskild enhet. Riskerna kan variera mellan HALT-mätningarna, men skillnaderna ligger vanligtvis inom konfidensintervallen. Det innebär att det inte finns någon säkerställd skillnad i risk mellan mätningarna.

Analys av årets data visar att vårdtagare med svårläkta sår, akuta sår och operationssår har över 17 gånger ökad risk för en vårdrelaterad hud- och mjukdelsinfektion (95-procentigt konfidensintervall mellan 9-30). Med samma riskfaktorer är risken nästan lika hög att behandlas med antibiotika.

Vårdtagare med trycksår löper tre gånger högre risk att drabbas av en vårdrelaterad hud- och mjukdelsinfektion jämfört med vårdtagare utan trycksår.

De med urinkateter har två gånger högre risk för att få en vårdrelaterad urinvägsinfektion jämfört med vårdtagare utan kateter (95-procentigt konfidensintervall mellan 1,2–4,1).

Den ökade risken för infektioner leder även till att behandling med antibiotika ökar.

Vårdtyngden är hög på särskilt boende för äldre. Här har 62 procent av alla någon form av inkontinens. Av alla vårdtagare i mätningen har cirka en tredjedel både urin- och avföringsinkontinens. Desorientering förekommer hos 65 procent av vårdtagarna. Dessutom har fyra av tio nedsatt rörlighet. Totalt är cirka 2,5 procent sängliggande och 37 procent rullstolsburna.

Inom LSS-boenden är vårdtyngden lägre, men här är antalet deltagare lågt och resultaten därmed osäkra. Personerna på LSS-boenden är generellt yngre, vilket påverkar vårdtyngden. Här har en av tre någon form av inkontinens, 15 procent är desorienterade och 19 procent har nedsatt rörlighet. Vårdtyngdsindikatorerna per typ av plats som vårdtagarna bor på presenteras i figur 9.

Figur 9. Fördelning av vårdtyngd uppdelad på typ av plats för vårdtagarna år 2021. n anger antalet vårdtagare.

Vårdtagare med nedsatt rörlighet har fler riskfaktorer. Det är särskilt tydligt när det gäller sår och urinkatetrar, se figur 10.

Figur 10. Förekomst av riskfaktorer hos vårdtagare på särskilt boende för äldre uppdelad på rörlighet år 2021. n anger antalet vårdtagare.

Totalt rapporteras 68 personer ha en vårdrelaterad infektion kopplad till hud- och mjukdelar. Majoriteten har någon form av sår och 13 personer har sår kopplade till ett kirurgiskt ingrepp (postoperativ sårinfektion). Några enstaka infektioner orsakas av svamp eller herpesvirus.

Totalt ges 164 antibiotikabehandlingar för hud- och mjukdelsinfektioner, 79 procent är ordinerade för infektioner och övriga ges i förebyggande syfte.

De vårdtagare som får behandling med antibiotika som vanligen används mot hud-och mjukdelsinfektion kan delas in i tre ungefär lika stora grupper:

• De med aktuell vårdrelaterad hud-och mjukdelsinfektion.
• De där infektionen inte bedömt vara förvärvad på boendet och därmed ingen infektionsregistrering genomförs.
• De där en infektionsregistrering påbörjas, men mätningens kriterier för en infektion uppfylls inte (se avsnitt ”Registrering av en vårdrelaterad infektion”).

Infekterade svårläkta sår är den vanligaste angivna diagnosen vid antibiotikabehandling av hud- och mjukdelar, följt av infekterade akuta sår, rosfeber (erysipelas) och postoperativa sårinfektioner, se figur 11. I en procent av fallen registreras ingen diagnos och i tolv procent anges ”Annan diagnos”.

Figur 11. Indikationer för 129 antibiotikaordinationer för infektionsbehandling av hud- och mjukdelar år 2021.

För antibiotika som ges som profylax är andelen högre där diagnos inte anges, 26 procent har ”annan diagnos” angiven och tre procent har ingen angiven diagnos, se figur 12. Hälften av den antibiotika som ordineras som profylax för hud- och mjukdelar är för svårläkta sår eller akuta sår.

Figur 12. Indikationer för 35 antibiotikaordinationer för profylaktisk behandling av hud- och mjukdelar år 2021.

Svårläkta sår behandlas i första hand med flukloxacillin (89 procent), vilket är förstahandsvalet vid antibiotikabehandling, följt av klindamycin (9 procent), se tabell 1. Akuta sår behandlas i 87 procent av fallen med flukloxacillin. Detta är förstahandsvalet för att behandla stafylokocker.

Totalt rapporteras 67 vårdrelaterade urinvägsinfektioner, varav 15 hos personer med urinkateter.

Antibiotikabehandling för urinvägarna är ordinerad till 177 vårdtagare där en fjärdedel av personerna har en profylaktisk behandling, se figur 13. Totalt 131 personer behandlas för en urinvägsinfektion och 48 personer har, samtidigt som antibiotikabehandling, även en registrerad vårdrelaterad urinvägsinfektion.

Hos 49 personer, av de 131 som behandlas för en urinvägsinfektion, finns en påbörjad infektionsregistrering. Detta betyder att den registrerande enheten anser att det är en vårdrelaterad urinvägsinfektion, men de infektionstecken och symtom som vårdtagaren har uppfyller inte HALT-mätningens kriterier för en urinvägsinfektion (Se avsnitt ”Registrering av en vårdrelaterad infektion”).

För 34 personer med antibiotikabehandling för en urinvägsinfektion finns ingen registrering av en vårdrelaterad urinvägsinfektion.

Figur 13. Schematisk bild som visar hur antibiotika ordinerad för urinvägarna fördelas på typ av behandling samt relation till samtidig registrering av en vårdrelaterade urinvägsinfektioner.

Den vanligaste angivna diagnosen vid antibiotikaförskrivning för urinvägsinfektion är cystit, se figur 14. För 5 procent av ordinationerna registreras ingen diagnos och för 37 procent anges ”Annan diagnos”.

Figur 14. Indikationer för 131 antibiotikaordinationer för infektionsbehandling av urinvägarna.

I figur 15 visas fördelningen av angivna diagnoser för profylaktisk antibiotika ordinerad för urinvägarna. Här är andelen utan diagnos eller med ”annan diagnos” något högre jämfört med antibiotika för infektionsbehandling (57 procent respektive 43 procent).

Figur 15. Indikationer för 46 antibiotikaordinationer som ges för profylaktisk behandling av urinvägarna.

Antibiotikavalet vid behandling av urinvägsinfektion följer i stor utsträckning de nationella behandlingsrekommendationerna. De två förstahandsvalen, pivmecillinam och nitrofurantoin, står för 84 procent av behandlingarna hos kvinnor, se tabell 2. Hos män är fördelningen annorlunda. I den gruppen behandlas en större andel med kinoloner och trimetoprim.

Årets mätning genomfördes under covid-19 pandemin. Trots det deltog 1 460 enheter från 134 kommuner, vilket är en ökning jämfört med 2020.

Andelen vårdtagare med en VRI, 1%, har minskat signifikant sedan förra mätningen. Nivån är den lägsta sedan mätningarna började 2015. En signifikant minskning ses på den totala andelen VRI. Färre urinvägsinfektioner, hud-och mjukdelsinfektioner och övriga infektioner har registrerats i årets mätning (se figur 1). Minskningen är däremot inte signifikant för dessa enskilda infektionstyper. Resultatet bör därför tolkas med försiktighet. Kommande mätningar får visa om minskningen är stabil över tid.

En faktor som kan påverka resultatet är att betydelsen av smittförebyggande åtgärder inom äldreomsorgen har uppmärksammats under covid-19 pandemin. Det kan ha lett till att verksamheter har arbetat aktivt med att öka följsamheten till dessa och att det därmed skett en generell förbättring.

Med anledning av att mätningen genomfördes under pandemin skulle ett tänkbart resultat kunna vara en ökning av luftvägsinfektioner på grund av covid-19, men ett sådant resultat har inte setts. En orsak till detta kan vara att enheter med spridning av covid-19 i lägre grad har deltagit i mätningen.

Sambandet mellan en VRI och riskfaktorer är fortsatt starkt även om sambandet i årets mätning är något svagare än vid förra mätningen. I årets mätning har exempelvis personer med urinkateter en 2,3 (oddskvot) gånger ökad risk för en vårdrelaterad urinvägsinfektion, med ett 95-procentigt konfidensintervall mellan 1,2 till 4,1. Vid 2020-års mätning var risken 4,5 och konfidensintervallet låg mellan 2,6 till 7,9.

Andelen vårdtagare med antibiotikabehandling är på samma nivå som vid tidigare mätningar och följsamheten till behandlingsrekommendationer både för UVI och hud-och mjukdelsinfektioner är god.

I figur 13 framkommer att 34 personer behandlas för urinvägsinfektion utan att ha en registrerad VRI. Det kan vara helt korrekt att infektionen som behandlas inte är förvärvad på boendet, det vill säga inte uppfyller kriterierna för att påbörja en VRI-registrering (se avsnitt ”Registrering av en vårdrelaterad infektion”). Tittar man närmare på andra registrerade uppgifter om den här gruppen bor alla personer permanent, flertalet av antibiotikaförskrivningarna har skett kopplat till boendet och tre fjärdedelar av dessa 34 personer inte har sjukhusvårdats de tre senaste månaderna. Fråga väcks därför om det möjligtvis är så att några ytterligare VRI borde ha registrerats?

För 49 personer med behandling för UVI finns registrerade tecken och symtom men inte tillräckliga för att uppfylla HALT-mätningens kriterier för urinvägsinfektion. Det väcker frågan om orsaken till att det inte blir en konfirmerad VRI. Det kan naturligtvis vara helt rätt registrerat, men det kan även bero på att det saknats en fullständig symtombild vid registreringstillfället. Om tecken och symtomregistreringen är riktig uppkommer frågan om det finns personer som behandlas för en asymptomatisk bakteriuri (ABU). Det är på den lokala nivån, och i den egna verksamheten, man bäst kan svara på de uppkomna frågorna och identifiera potentiella förbättringsområden.

Erfarenheterna från pandemin visar på betydelsen av ett systematiskt kvalitetsarbete fokuserat på smittförebyggande åtgärder inom äldreomsorgen. Det är viktigt att säkerställa en god följsamhet till dessa åtgärder även framöver.

Genom att genomföra regelbundna mätningar i Svenska HALT kan verksamheter använda resultatet till att identifiera och prioritera förbättringsåtgärder som bidrar till att minska risken för vårdrelaterade infektioner och optimera antibiotikaanvändningen.

Här finns ett urval av nationellt material om VRI och antibiotikaanvändning som är användbara i lokalt förbättringsarbete.

Patientsäkerhet och åtgärdspaket för att minska vårdskador (vardhandboken.se)

Vårdrelaterade infektioner – framgångsfaktorer som förebygger

Trycksår. Framgångsfaktorer för att förebygga

Läkemedelsbehandling av bakteriell hud- och mjukdelsinfektioner i öppenvård (lakemedelsverket.se)

Läkemedelsbehandling av urinvägsinfektioner i öppenvård (lakemedelsverket.se)

Antibiotikasmart (antibiotikasmart.se)

Sårsmart (sarsmart.se)

VRI-smart (vrismart.se)

Rena händer räddar liv. En webbplats för bättre handhygien inom vård och omsorg

Basala hygienrutiner i vård och omsorg – webbutbildning (utbildning.socialstyrelsen.se)

Förhindra smitta i äldreomsorgen (kunskapsguiden.se)

Förhindra smitta i funktionshinderomsorgen (kunskapsguiden.se)

Samlade kunskapsstöd vårdhygien i urval (kunskapsstyrningvard.se)

1. Suetens C, Latour K, Kärki T, Ricchizzi E, Kinross P, Moro ML, et al. Prevalence of healthcare-associated infections, estimated incidence and composite antimicrobial resistance index in acute care hospitals and long-term care facilities: results from two European point prevalence surveys, 2016 to 2017. Euro.Surveill. 2018; 23(46), 1800516, https://doi.org/10.2807/1560-7917.ES.2018.23.46.1800516
2. Ricchizzi E, Latour K, Kärki T, Buttazzi R, Jans B, Moro ML et al. Antimicrobial use in European long-term care facilities: results from the third point prevalence survey of healthcare-associated infections and antimicrobial use, 2016 to 2017. Euro. Surveill.2018;23(46), 1800394, https://doi.org/10.2807/1560-7917.ES.2018.23.46.1800394
3. Folkhälsomyndigheten. Svenska HALT [Internet]. Solna: Folkhälsomyndigheten; 2021. Hämtad 2022-05-27: https://www.folkhalsomyndigheten.se/halt
4. Senior alert. Senior alert [Internet]. Jönköping: Senior alert; 2021. Hämtad 2022-05-27: https://www.senioralert.se
5. Stone MD, Ashraf MS, Calder J, et al. Surveillance definitions of infections in long-term care facilites: Revisiting the McGeer criteria. Infect Control Hosp Epidemiol. 2012;(10):965-977
6. McGeer A, Campbell B, Emori TG, et al. Definitions of infection for surveillance in long-term care facilities. Am J Infect Control. 1991;(19):1-7
7. Rikssår. Kort fakta om sårinfektion [Internet]. Jönköping: Rikssår; 2021; Hämtad 2022-05-09: https://www.yourvismawebsite.com/landstinget-blekinge/news/kort-fakta-om-sarinfektion?tm=
8. Folkhälsomyndigheten. Råd och fakta om antibiotika – råd till äldre och anhöriga vid bakterier i urinen [Internet]. Solna: Folkhälsomyndigheten; 2021 Faktablad. Hämtad 2022-05-27: https://www.folkhalsomyndigheten.se/publicerat-material/publikationsarkiv/r/rad-och-fakta-om-antibiotika-bakterier-i-urinen/
9. Sveriges kommuner och regioner. Markörbaserad journalgranskning. Skador i somatisk vård januari 2013 - december 2019, nationell nivå [Internet]. Stockholm: Sveriges kommuner och regioner;2020. ISBN-nummer: 978-91-7585-836-4. Hämtad 2022-05-27: https://webbutik.skr.se/sv/artiklar/markorbaserad-journalgranskning-3.html