Real-time quaking induced conversion (RT-QuIC), ny teknik för säkrare diagnos vid misstanke om Creutzfeldt-Jakobs sjukdom

Prionsjukdom debuterar med varierande symtombild och diagnosen kan initialt vara svårfångad. Real-time quaking-induced conversion (RT-QuIC) är en ny metod för påvisning av felveckat prionprotein i likvor som betydligt ökat möjligheterna att ställa en sannolik diagnos hos levande patient.

Från och med 2021-03-01 erbjuder Folkhälsomyndigeten ett analyspaket vid frågeställning Creutzfeldt-Jakobs sjukdom (CJD) eller annan spongiform encefalopati/prionsjukdom. Analyspaketet omfattar påvisning av protein 14-3-3 och RT-QuIC.

Prionsjukdom - orsak, förekomst och klinisk bild

Prionsjukdomar orsakas av att ett normalt förekommande protein, så kallat prionprotein (PrPC), antar en felveckad form som benämns PrPSc. När proteinet, vilket finns rikligt i nervcellerna, antar den felveckade formen kan det inte brytas ned utan bildar fibriller som ansamlas i hjärnan där nervcellerna successivt dör. Det är oklart vad som driver konverteringen från PrPC till PrPSc.

Prionsjukdom kan uppkomma sporadiskt, nedärvas eller vara överförd. Sporadisk Creutzfeldt-Jakobs sjukdom (sCJD) är vanligast och utgör cirka 85 % av fallen, övriga 15 % tillskrivs familjär prionsjukdom. Överförd prionsjukdom ses endast i enstaka fall. Generellt är prionsjukdom mycket ovanligt. Den vanligaste formen sCJD drabbar oftast personer över 60 år, incidensen är 1-2 personer/miljon innevånare/år.

Symtombilden vid prionsjukdom kan variera stort. Vanligen karaktäriseras sCJD av en snabb demensutveckling ofta med ataxi och myoklonier, men även andra neurologiska symptom förekommer. Detta kan till viss del förklaras av att sCJD förekommer i flera olika subtyper som kliniskt kan te sig olika avseende symptom och duration, samtliga former har dock ett dödligt förlopp. Att ställa en säker diagnos vid misstanke om prionsjukdom kräver neuropatologisk undersökning av hjärnvävnad.

Sporadic and familial CJD: classification and characterisation (academic.oup.com)

Real-time quaking-induced conversion

Sedan några år tillbaka har en metod för påvisning av felveckat prionprotein (PrPSc) i likvor visats spela en viktig roll för möjligheterna att ställa en sannolik diagnos hos levande patient. Metoden kallas real-time quaking induced conversion (RT-QuIC) och baseras på att PrPSc kan påverka PrPC att omvandlas till PrPSc.

Analysen utförs i 96-hålsplatta där likvorprov från patient med misstänkt prionsjukdom blandas med en reaktionsmix innehållande ”normalt veckat” rekombinant prionprotein (rPrP) och thioflavin T (ThT), ett fluorescerande färgämne som binder till amyloid-fibriller. Efter att provet blandats med reaktionsmixen, värms plattan till 42 °C och skakas intermittent i 80 timmar. Om patientens likvor innehåller PrPSc kommer detta påverka rPrP att ändra form och forma fibriller. När fibrillerna aggregerar binder ThT till dessa och avger en fluorescerande signal som avläses var 30:e min under 80 timmar. Fluorescensen anges i ”relativa fluorescensenheter” (rfu).

RT-QuIC visar mycket hög specificitet vid analys av likvorprov inkomna till Folkhälsomyndigheten samt vid undersökning av kvalitetspaneler från referenslaboratoriet i Edinburgh (The National CJD Research & Surveillance Unit, University of Edinburgh). Vid undersökning av kvalitetspanelerna uppnåddes en specificitet på 100 % vilket är i överensstämmelse med andra laboratorier. Sensitivitet var dock något lägre (88 %), vilket också är i linje med andra laboratoriers utvärdering av analysen.

RT-QuIC: a new test for sporadic CJD (ncbi.nlm.nih.gov)

Vid analys med RT-QuIC kan likvor som är blodkontaminerade och/eller har förhöjd proteinhalt ge ospecifika analysreaktioner och prover som skickas för priondiagnostik måste därför uppfylla vissa kriterier för dessa parametrar.

Creutzfeldt-Jakobs sjukdom / Prionsjukdom (RT-QuIC, Western blot) (folkhalsomyndigheten.se)

Analyspaket - två analyser för sporadisk Creutzfeldt-Jakobs sjukdom

Tidigare har likvordiagnostiken vid misstanke om prionsjukdom framför allt baserats på påvisning av protein 14-3-3, vilket är att betrakta som en pseudomarkör. Fynd av protein 14-3-3 i likvor har ingen specifik koppling till prionsjukdom utan markerar generell nervcellsskada. Jämfört med RT-QuIC har påvisning av protein 14-3-3 låg specificitet. Däremot är sensitiviteten för de båda metoderna jämförbar. Avsikten med att utföra både RT-QuIC och påvisning av protein 14-3-3 är att täcka upp för metodernas lägre sensitivitet. Analyserna kan inte beställas separat.

Tolkning av olika svarsalternativ

Ett positivt resultat med RT-QuIC talar för prionsjukdom oavsett resultatet för protein 14-3-3.

Ett negativt resultat i båda analyserna talar emot prionsjukdom, men utesluter inte diagnosen. Om den kliniska frågeställningen kvarstår rekommenderas analys av nytt prov.

Ett negativt resultat i RT-QuIC och positivt resultat för protein 14-3-3 kan tala för prionsjukdom, men då protein 14-3-3 är en ospecifik markör som kan förkomma i likvor vid olika typer av destruktiva processer i centrala nervsystemet krävs en sammantagen bedömning med övriga diagnostiska kriterier.

En tolkning av provsvaret lämnas vid varje enskilt fall.

Det är viktigt att påpeka att varken RT-QuIC eller påvisning av protein 14-3-3 är lämplig som screeningmetod vid oklar demenssjukdom, samt att resultatet av laboratorieanalyserna alltid måste bedömas tillsammans med övriga diagnostiska kriterier.

Familjär prionsjukdom

Generellt är prestanda för RT-QuIC framtagen på sCJD (Green et al). Testet har även används vid familjär prionsjukdom och flera studier talar för att RT-QuIC har ett diagnostiskt värde vid familjär prionsjukdom, men provunderlaget är begränsat. RT-QuIC kan inte användas vid misstanke om vCJD.

Läs mer

Uppdaterad: 3 mars 2021