Ny multiresistent vårdrelaterad infektion – Candida auris

Candida auris är en relativt nyupptäckt jästsvamp som uppvisar resistens mot flera antimykotika. Under de senaste åren har vårdrelaterade utbrott orsakade av C. auris rapporterats från ett flertal olika länder, dock inte Sverige. Infektion med C. auris ses framför allt hos patienter med nedsatt försvar mot infektioner.

Dessa patienter riskerar mycket allvarliga infektioner med risk för dödlig utgång. Eftersom det är problem att artbestämma svampen med traditionella diagnostiska metoder riskerar smittspårning och utbrottshantering att inte hanteras optimalt.

Vad är Candida auris?

Candida auris beskrevs första gången 2009 och sedan dess har fall rapporterats från alla kontinenter utom Antarktis. Invasiv C. auris infektion drabbar framför allt patienter med nedsatt immunförsvar. Patienter med långa sjukhusvistelser och då framför allt i samband med långvariga/permanenta infarter och katetrar samt patienter som tidigare behandlats med antibiotika och/eller antimykotika utgör särskilda riskgrupper. C. auris utmärker sig från andra candida-arter genom sin förmåga att effektivt persistera och spridas i sjukhusmiljöer samt kolonisera framför allt huden hos bärare.

Utbredd resistens mot antimykotika

C. auris är betydligt mer svårbehandlad än många andra candida-arter då nästan alla påträffade isolat (>90%) är höggradigt resistenta mot flukonazol. Det är ännu oklart om denna resistens är naturligt förekommande eller förvärvad. Man har identifierat enskilda mutationer som leder till resistens samtidigt som inga känsliga populationer av C. auris har observerats. Kombinerad resistens mot de tre huvudklasserna av antimykotika lämpade för behandling av candida är också vanligt förekommande (azoler, polyener och echinocandiner). Stammar resistenta mot samtliga behandlingsalternativ har påvisats vilket är mycket oroväckande.

I första hand en vårdrelaterad infektion

Patienter som är infekterade eller koloniserade har ofta C. auris på huden. Jästsvampen orsakar framförallt candidemier men har även påträffats i sårodlingar och öronsekret. C auris har även identifierats i urin, men det råder skilda meningar om huruvida de orsakar urinvägsinfektion eller om det rör sig om kolonisering.

C. auris är i huvudsak en vårdrelaterad infektion och de som blir infekterade är ofta svaga och multisjuka vilket försvårar utläkning. Det faktum att jästsvampen ofta är resistent mot flertalet antimykotika försvårar ytterligare.

Att C. auris kan spridas i sjukhusmiljöer råder det ingen tvekan om, men exakt hur är inte kartlagt. Med hög sannolikhet sprids C. auris via patienters händer till omgivningen där de t.ex. överlever på madrasser, möbler, handfat, medicinsk utrustning mm.

Eradikeringsförsök har utförts hos patienter koloniserade på huden med hjälp av dagliga klorhexidintvättar. Strategin har dock haft begränsad framgång, sannolikt på grund av hög grad av återkolonisering.

Global förekomst men inga kända fall i Sverige

Det första fallet som beskrevs var från Japan år 2009. Samma år rapporterades ett utbrott i Sydkorea. I dagsläget har C. auris rapporterats från fem kontinenter. I Europa har bl.a. Spanien och Storbritannien drabbats av större utbrott. I Sverige har ännu inget fall rapporteras, men i Norge finns ett känt fall som mest troligt smittats utomlands. I USA har flest antal fall rapporterats från New York-regionen samt New Jersey.

Diagnostiska utmaningar

Traditionell svampdiagnostik för candida-arter kan ge missvisande resultat för artbestämning av C. auris. Det är problematiskt vid utbrottshantering då många laboratorier saknar metoder för korrekt identifiering och därmed inte får kännedom om förekomsten och inte kan vidta effektiva åtgärder för att förhindra smittspridning.

C. auris morfologi är svår att skilja från närbesläktade C. haemulonii. Ett sätt att skilja dem åt är att C. auris växer bra även i högre temperaturer, 42°C. De flesta andra patogena Candida arter trivs bäst vid 37°C som är standardtemperatur för odling av jästsvamp. Morfologi används dock inte som enda diagnostiskt kriterium.

Metoder för artbestämning är:

MALDI-TOF som många laboratorier har tillgång till, men där referensbiblioteken inte alltid är uppdaterade med C. auris. Det gör att man med instrument från vissa tillverkare i dagsläget inte får korrekt typningsresultat.
rDNA sekvensering av D1/D2, 18S eller ITS (Internal Transcribed Spacer) som kan användas för att korrekt bestämma C. auris.
PCR metoder som har utvecklats för ändamålet, t.ex. en real-tids PCR som genom smältkurvsanalys skiljer C. auris från C. haemulonii, C. duobushaemulonii och C. lusitaniae.

Flera rapporter om feltypning med kommersiella biokemiska metoder har rapporterats.

Kartläggning av tillgänglig diagnostik

På begäran av den europeiska smittskyddsmyndigheten, ECDC (European Center for Disease prevention and Control) gjordes i början av 2018 en kartläggning av antal fall och tillgänglig diagnostik av C. auris. Utöver konstaterandet att inga kända fall finns i Sverige visade kartläggningen att 65 % av laboratorierna har tillgång till MALDI-TOF där C. auris ingår i referensdatabasen. Karolinska Universitetssjukhuset och Sahlgrenska har ITS-sekvensering uppsatt. Resistensbestämning av jästsvampar utförs vid 43 % av Sveriges laboratorier för klinisk mikrobiologi.

Var uppmärksam på ökad förekomst av invasiva candida

Uppmärksamhet på förändrad förekomst av invasiva candidainfektioner i relation till normal förekomst är ett bra sätt att identifiera möjliga utbrott av Candida spp. Karolinska Universitetssjukhuset är referenslaboratorium för mykologi i Sverige och har adekvat metodik uppsatt för detektion och resistensbestämning av C. auris. Om diagnostisk kapacitet på det lokala laboratoriet saknas rekommenderas att svåridentifierade isolat skickas till referenslaboratoriet för artidentifiering och resistensbestämning.

Läs mer

Uppdaterad: 17 oktober 2019