Många fall av tularemi diagnosticerade under hösten 2019

Sedan 24 juli har 982 fall av tularemi (harpest) anmälts till Folkhälsomyndigheten vilket är det högsta antalet sedan 1960-talet. Diagnosen fastställs för merparten av fallen serologiskt men i det akuta skedet är möjligheten till påvisning av Francisella tularensis genom PCR eller odling avgörande för att ställa diagnosen på laboratoriet.

Tidigare år har flest sjukdomsfall rapporterats från Norrland, men tularemi finns nu spridd även i delar av Götaland och Svealand. Flest fall denna säsong har rapporterats från Dalarna och Gävleborg. Antalet fall varierar kraftigt från år till år men återkommande är att fallen främst diagnostiseras under perioden augusti till oktober.

En zoonotisk sjukdom som finns i nästan hela landet

Tularemi eller harpest är en bakteriesjukdom som finns hos djur men som kan också drabba människor, en så kallad zoonos. 1911 identifierades bakterien för första gången, hos hare i Tulare County i Kalifornien, varifrån den fått sitt namn. Sjukdomen orsakas i Sverige av bakterien Francisella tularensis subspecies holarctica som ger en mildare sjukdomsbild jämfört med F. tularensis subspecies tularensis som enbart finns i Nordamerika. Tularemi förekommer numera i de flesta delar av Sverige men är betydligt ovanligare i landets sydligaste delar. De djur som oftast blir smittade i Sverige är harar och smågnagare, men även andra däggdjur och fåglar kan smittas.

Smitta via myggor vanligast

Människor kan smittas på flera olika sätt, bland annat genom bett av smittad mygga eller fästing, inandning av damm som förorenats av sjuka djurs urin eller avföring, direkt beröring av smittat djur, eller via intag av smittat vatten. Sjukdomen smittar inte från människa till människa. Harpest är en anmälningspliktig sjukdom enligt smittskyddslagen.

Smitta via myggbett är absolut vanligast i Sverige. Smitta kan också ske via inandning vilket gör att arbetsmoment som bildar damm eller aerosol i naturen kan innebära risk för smitta samt direktkontakt med döda djur. Jägare, veterinära patologer, lantbrukare och de som i sin yrkesroll vistas i naturen är riskgrupper. Vatten från egen brunn kan bli förorenat och bör skyddas från gnagare och vatten från oskyddad kallkälla bör kokas.

The 2000 Tularemia Outbreak: A Case-Control Study of Risk Factors in Disease-Endemic and Emergent Areas, Sweden (ncbi.nlm.nih.gov)

Misstanke om tularemi ska noteras på remissen

Smitta kan spridas på laboratorier när bakterien växer fram i odlingar från patientprover, och det är därför viktigt att misstanke om tularemi framgår på laboratorieremissen. Det finns globalt sett flera fall av laboratorieexponering vid tillfällen då personalen har subkultiverat från odlingsflaska till agarplattor, vid gramfärgning på laboratoriebänk samt vid analyser som inkluderat granskning av agarplattor utan tillräckliga skyddsbarriärer. Laboratorieöverförd smitta med F. tularensis har historiskt sett varit en av de vanligaste laboratorieöverförda infektionerna som rapporterats, men med dagens krav på riskbedömning av laboratorieprocedurer och tillgång till adekvat skyddsutrustning kan denna risk minimeras rejält.

Hög feber, huvudvärk och illamående

Vid tularemi insjuknar patienten ofta akut med hög feber, huvudvärk och illamående. Om man har smittats via direktkontakt med ett sjukt djur (ofta hare) eller via insektsbett, uppstår i regel ett lokalt sår, och de näraliggande lymfkörtlarna förstoras och blir ömma. Personer som har smittats via inhalering/inandning av aerosoler insjuknar i lunginflammation. Vid intag av smittat vatten insjuknar man med sår i mun och svalg. Inkubationstiden är relativt kort från två till tio dygn (i genomsnitt tre dygn).

Laboratoriediagnostik med PCR och odling i det akuta skedet

I det akuta förloppet rekommenderas PCR-analys som kan utföras på sårodlingspinne (pinnprov) från misstänkta sår, lymfkörtlar, BAL, vävnad, biopsi och aspirat. Då F. tularensis växer långsamt i blododlingsflaska kan positiva blododlingsflaskor handläggas lokalt upp till tre dygns inkubationstid med enligt laboratoriets lokala säkerhetsföreskrifter för blododling. Blododlingsflaska bör innan negativt utsvar inkuberas totalt tio dagar i lokalt laboratorium. Blododlingsflaska som larmar efter tre dygns inkubation skickas till Folkhälsomyndigheten eller Norrlands Universitetssjukhus för odling och PCR på säkerhetslaboratorium.

Hos patienter med en negativ PCR och eller odling, kan en uppföljande serologi vara viktig för att utesluta en infektion. Om det serologiska provet tas tidigt i förloppet kan analysen bli negativ och ett uppföljningsprov behöver tas två till fem veckor efter insjuknandet.

Norrlands Universitetssjukhus är nationellt referenslaboratorium (NRL) för tularemi och Folkhälsomyndigheten är kompletterande. Sammanlagt har 608 PCR- samt 1945 serologi-analyser utförts hos NRL, av dessa är 49 % positiva för PCR och 27 % för serologi.

Läs mer

Uppdaterad: 23 oktober 2019