Kriterier för vatten och avlopp

Bakgrund:

För att bättre kunna arbeta mot det gemensamma målet om ett antibiotikasmart Sverige behöver samverkan ske mellan olika verksamhetsområden på kommunal nivå. Syftet är att skapa en ömsesidig förståelse för olika verksamheters arbete och utmaningar. Kriteriet kan komma att kompletteras med krav på samverkan inom regionen men kriterierna på regionledning är ännu inte färdigställda.

I kriterierna för en antibiotikasmart kommunledning anges att kommunen ska utse en funktion på strategisk nivå med ett tydligt och avgränsat ansvar att samordna arbetet med Antibiotikasmart Sverige inom kommunen. Kommunen ska även ha en arbetsgrupp med representanter från relevanta förvaltningar eller från de verksamheter i kommunen som arbetar med antibiotikasmarta kriterier. Kommunen ska också se till att rätt förutsättningar för att arbeta enligt Antibiotikasmart Sveriges kriterier ges för sina verksamheter (förskola, skola, äldre- och funktionshinderomsorg samt vatten och avlopp). Det åligger således kommunen att bjuda in till antibiotikasmarta forum och VA-verksamheten att delta på dessa forum.

Applicerbarhet:

Krav på uppfyllnad av kriteriet finns enbart om kommunen är eller arbetar för att bli en antibiotikasmart kommun. Samverkan i någon form med andra verksamheter uppmuntras dock.

Måluppfyllelse:

Verksamheten deltar i den av kommunen samordnade arbetsgruppen för antibiotikasmarta verksamheter i kommunen. Deltagande på möten uppmuntras för optimal samverkan men det finns inget strikt krav på att delta vid samtliga möten. Verksamheten ska dock kunna påvisa ett aktivt deltagande genom exempelvis inspel och dialog till samverkan.

Kriteriet i sin helhet

Verksamheten ska mäta halter av utvalda antibiotikasubstanser samt Escherichia coli (E. coli) och intestinala enterokocker i utgående vatten från reningsverk med minst en mätning per år för åtminstone ett av VA-verksamhetens reningsverk där antalet anslutna personer är under 20 000, samt minst två mätningar per år för alla VA-verksamhetens reningsverk där antalet anslutna personer är över 20 000.

Bakgrund

För att möta problemet med spridning av antibiotikaresistens i miljön behövs flera samhällsåtgärder. Idag saknas dock tillförlitliga data och tillräcklig kunskap om antibiotikamängder och resistensspridning i miljön. Det medför svårigheter att till fullo förstå problematiken och kunna sätta in rätt åtgärder på rätt plats. För att ta reda på problemets storlek, utbredning och variation, samt vilka faktorer som påverkar halterna i miljön, uppmanas därför antibiotikasmarta VA-verksamheter att mäta och rapportera halter av utvalda antibiotikasubstanser i utgående vatten från reningsverk.

Att mäta antibiotikaresistens i avloppsvatten är dock både svårt och kostsamt med dagens metoder. I och med att antibiotika utövar selektionstryck på bakterier kommer det alltid finnas en andel av de bakterier som släpps ut från reningsverket som bär på resistens. Därmed finns ett värde i att mäta bakteriehalter vilket är betydligt enklare och mindre kostsamt än att mäta resistens i avloppsvattnet. Verksamheter ska därför, förutom antibiotikasubstanser, även mäta halter av E. coli och intestinala enterokocker i det utgående vattnet. Även om enstaka stickprov för analys av dessa så kallade fekala indikatorbakterier ger begränsad information är bedömningen att de samlade mätningarna bidrar till kunskapsuppbyggnad.

Det saknas idag konsensus kring vilka antibiotikasubstanser som är de viktigaste att följa kopplat till resistensutveckling i Sverige. För att få enhetliga mätdata krävs att samma substanser mäts på de olika reningsverken. I syfte att tillgodose detta har Antibiotikasmart Sverige tagit fram en lista med utvalda antibiotikasubstanser som VA-verksamheterna uppmanas att mäta. För att välja antibiotikasubstanser att mäta har en rad befintliga listor studerats som utgångspunkt. Dessa är:

• EU:s bevakningslista över ämnen för unionsomfattande övervakning enligt artikel 8b i direktiv 2008/105/EG, 2018/840, 2020/1161 och 2022/1307
• Särskilda förorenande ämnen (SFÄ) i Havs- och vattenmyndighetens föreskrift om klassificering och miljökvalitetsnormer avseende ytvatten (HVMFS 2019:25) (lansstyrelsen.se)
• Naturvårdsverkets rekommendation för analys i samband med införande av avancerad rening (svenskvatten.se)

För att verifiera urvalet har diskussioner förts med forskare vid Göteborgs Universitet, IVL, Strama Stockholm samt Region Stockholm. Dessa har då kunnat ge input gällande de utvalda substansernas lämplighet med avseende på exempelvis utskrivningsstatistik, förekomst i avloppsvatten samt nivåer för mätbarhet och resistensutveckling. I diskussionerna har Centrum för bättre läkemedelsinformations lista över miljöindikatorer inom ramen för nationella läkemedelsstrategin dykt upp som ett viktigt underlag. Kontroll har därför gjorts att de ämnen som finns i denna lista även finns inkluderade i de utvalda substanser som presenteras i Tabell 1.

Centrum för bättre läkemedelsinformations lista över miljöindikatorer inom ramen för nationella läkemedelsstrategin (docplayer.se)

Ciprofloxacin är listat som ett särskilt förorenande ämne och är inkluderat i Naturvårdsverket lista. I EU:s bevakningslista inkluderades ciprofloxacin, erytromycin, klaritromycin, azitromycin och amoxicillin fram till uppdateringen 2020 respektive 2022, då sulfametoxazol, trimetoprim och flukonazol lades till. I Naturvårdsverkets lista inkluderas förutom dessa ämnen även flukonazol och ketokonazol, som inte är antibiotika utan antimykotika (substanser som är aktiva mot svamp). Dessa driver också resistens, och därför inkluderas de i urvalet efter diskussion med Strama Stockholm. Ketokonazol klassas även som ett utfasningsämne enligt PRIO:s databas. Amoxicillin skulle vara relevant att övervaka men i och med att den inte kan detekteras med dagens analysmetoder finns denna inte med i listan över antibiotikasubstanser som ska mätas. De valda antibiotikasubstanserna listas i Tabell 1.

PRIO:s databas (kemi.se)

För mätning av bakterier valdes E. coli och intestinala enterokocker som indikatorbakterier då dessa är de mikrobiologiska parametrar som ska analyseras enligt Havs- och vattenmyndighetens föreskrifter och allmänna råd. (HVMFS 2012:14) om badvatten. Att välja samma parametrar för analys i utgående vatten beräknas ge positiva följdeffekter då utgående halter kan jämföras med nedströms liggande badplatser i förekommande fall.

Havs- och vattenmyndighetens föreskrifter och allmänna råd (havochvatten.se).

Applicerbarhet

Kriteriet är enbart relevant för VA-verksamheter som har reningsverk.

Måluppfyllelse

För reningsverk med under 20 000 anslutna personer ska mätningen ske i september, och för reningsverk med över 20 000 anslutna personer ska en mätning utföras i april och en i september. Om data finns på antal anslutna personer inklusive pendlings- och fritidsboende ska detta användas. Denna mätfrekvens är minimikravet för att uppnå kriteriet, men fler mätningar uppmuntras om resurser finns inom verksamheten. Mätningarna genomförs som dygnsprov vid normalflöde. Om ingen provtagning under normalflöde kan göras under provtagningsmånaderna tillåts andra mätperioder. VA-verksamheten ska då uppge skälet till att en annan månad valts för provtagningen.

I Tabell 1 anges den analysmetod som ska användas för att analysera antibiotikasubstanserna. Analysmetoden är densamma som anges i EU:s bevakningslista.

För att minska risken för resistensutveckling bör halter av antibiotikasubstanser understiga nivåer som kan ge upphov till ett selektionstryck. I Tabell 1 presenteras predicted no-effect concentrations (PNEC) med avseende på resistens som är rapporterat i Bengtsson-Palme m.fl. (2016). Även PNEC med avseende på ekotoxicitet från Tell m.fl. (2019) har inkluderats i tabellen. Dessa värden kan användas som jämförelse men behöver inte understigas för att kriteriet ska uppfyllas.

• Concentrations of antibiotics predicted to select for resistant bacteria: Proposed limits for environmental regulation Bengtsson-Palme m.fl. (2016) (sciencedirect.com)
• Science-based Targets for Antibiotics in Receiving Waters from Pharmaceutical Manufacturing OperationsTell m.fl. (wiley.com)

För att uppnå kriteriet ska minst sju av åtta av de i Tabell 1 listade antibiotikasubstanserna mätas. Lämplig analysmetod är upparbetning med SPE och efterföljande kvantifiering med LC-MSMS metodik av prover med tillsatt märkt (deuterium el. 13C) IS.

I tabellen (tabell 1) listas de antibiotikasubstanser som ska analyseras tillsammans med PNEC-värden med avseende på resistens (Bengtsson-Palme et al. 2016) och ekotoxicitet (Tell et al. 2019) som kan användas som jämförelse för att bedöma sitt eget riskbidrag.

Med högre bakteriehalter i utgående vatten är sannolikheten högre för att fler antibiotikaresistenta bakterier sprids till miljön. Det finns idag inga krav på nivåer av indikatorbakterier eller sjukdomsframkallande bakterier som behöver understigas utifrån perspektivet resistensutveckling. I Tabell 2 presenteras de analysmetoder som kan användas för proverna för att analysera indikatorbakterier.

För att uppnå kriteriet ska båda indikatorbakterierna i Tabell 2 mätas.

Bakgrund:

Arbetet med att förebygga bräddning sker redan på många håll och tillståndspliktiga reningsverk (> 2 000 personekvivalenter) har redan krav på att rapportera bräddning i sin miljörapport. Orsaken till att bräddning inkluderas i kriterium 3 är för att det är en av de viktigaste åtgärderna för att minska spridningen av antibiotikaresistenta bakterier. Med en målsättning om att minska volymen bräddat orenat avloppsvatten kan denna spridningsväg för antibiotika och bakterier begränsas.

Med bräddat orenat avloppsvatten avses orenat eller ofullständigt renat avloppsvatten som släpps ut från ledningsnät eller avloppreningsanläggning och som inte leds via den provtagningspunkt som används för behandlat utgående avloppsvatten. I och med att bräddningen till stor del påverkas av nederbörd, vilken kan variera kraftigt från år till år, ska målsättningen formuleras som en minskning av medelvärdet för bräddad volym över de fem senaste åren.

Applicerbarhet:

Kriteriet gäller för VA-verksamheter som innefattar ledningsnät och/eller reningsverk.

Måluppfyllelse:

Dokumenterat arbete för att minska bräddning. Detta kan exempelvis innebära att en plan är framtagen som inkluderar en eller flera av följande åtgärder: minska mängden tillskottsvatten, bygga bort bräddpunkter, öka pumpkapacitet eller andra väl motiverade åtgärder, samt uppföljning av dessa åtgärder.

Bakgrund:

Det är önskvärt att mängden antibiotika som kommer ut i avloppsvattnet hålls på så låg nivå som möjligt. Därför är uppströmsåtgärder av stor vikt. I och med antibiotikans mycket viktiga roll inom sjukvården är målet självklart inte att motverka nödvändig förskrivning av antibiotika. Kriteriet är inkluderat för att få till stånd en dialog och kunskapsspridning så att aktörer som släpper ut antibiotikarester i sitt avloppsvatten får en grundläggande förståelse för hur VA-systemen fungerar, och vilka möjligheter VA-verksamheten har att förhindra spridning av antibiotika och antibiotikaresistens till miljön.

Applicerbarhet:

Kriteriet gäller för VA-verksamheter som innehar ledningsnät och/eller reningsverk.

Måluppfyllelse:

Uppströmsåtgärder är komplexa och måste utgå från såväl VA-verksamhetens och de kopplade verksamheternas förutsättningar. Som en hjälp följer nedan förslag på tillvägagångssätt baserat på olika verksamhetstyper. Varje VA-verksamhet får själv avgöra vilka åtgärder som är möjliga och förväntas få bäst effekt inom sina verksamhetsområden.

• För allmänheten kan uppströmsåtgärder innefatta informationsåtgärder för att överblivet läkemedel samlas in och inte spolas ner i avloppet.
• För aktörer som använder antibiotika i industriell tillämpning ska tillräckliga skyddsåtgärder vidtas för att inte aktiva antibiotikasubstanser eller levande resistenta bakterier sprids till avloppsvattnet. För verksamheter som använder antibiotika i exempelvis industriell tillverkning, finns ofta ett miljötillstånd eller anmälan hos kommunens miljöförvaltning. Genom att samarbeta med miljöförvaltningen eller be om ett utdrag ur miljöförvaltningens verksamhetsdatabas bör man kunna hitta de verksamheter som hanterar antibiotikasubstanser i sina processer. VA-verksamheten kan be om att få följa med på miljöförvaltningens tillsynsmöte och öppna en dialog med aktören om hur antibiotika används och tas om hand i verksamheten, samt potentiella risker utifrån ett VA-perspektiv. Det går också att ta kontakt direkt med verksamheten och be om en dialog om antibiotikahanteringen. Utifrån lagen om allmänna vattentjänster §21 finns även möjlighet att påtala att antibiotikautsläpp kan utgöra skada för VA-anläggningen, men rättsliga processer rekommenderas enbart om dialog inte når framåt.
• För universitet och högskolor som använder antibiotika i laborativ forsknings- och utvecklingsverksamhet är volymerna ofta små och utspridda mellan olika laboratorier. För dessa aktörer rekommenderas dialog om hanteringen, fokuserat på möjligheten att samla ihop antibiotikahaltiga vatten och hantera som farligt avfall.
• Mot vård- och omsorgsverksamheter rekommenderas ett dialogbaserat uppströmsarbete där fokus läggs på att skapa en ömsesidig förståelse för varandras verksamheter, risker och möjligheter med antibiotikahantering.
  • Riskkartläggningar på respektive anläggning som kan göras i samarbete för att uppnå effektiva åtgärder.
  • Projekt som syftar till att minska risker kan genomföras tillsammans. Exempelvis olika kunskapsuppbyggande forskningsprojekt, underhållsprojekt eller utvecklingsprojekt. Kanske finns inläckage och bräddningsrisk på ledningsnätet nedströms sjukhuset så att båda aktörerna kan prioritera upp åtgärder mot tillskottsvatten för ledningsnätet? Eller projekt med reningsförsök av antibiotikarika delströmmar från exempelvis infektionsavdelningen?

Generellt är en dialog önskvärd om huruvida avloppsströmmar som är mer koncentrerade kan hanteras vid källan. Detta kan exempelvis ske via riskminimeringsåtgärder vid oavsiktliga utsläpp (inga golvbrunnar i utrymmen med antibiotikahantering, åtgärdsplan vid utsläpp, möjlighet till snabb anmälan av oavsiktliga utsläpp etc.), särskild hantering av antibiotikainnehållande avloppsströmmar som kan hanteras som miljöfarligt avfall eller genom att vidta olika typer av inaktiveringsprocesser.

Bakgrund:

Ett syfte med arbetet inom Antibiotikasmart Sverige är att öka kunskapen om antibiotikaresistens i alla delar av samhället. Genom att verksamheter arbetar kunskapsuppbyggande och delar med sig av sina erfarenheter kan det antibiotikasmarta arbetet bli både bättre och utvecklingen gå fortare. Tanken är att kunskapsuppbyggande projekt ska kunna publiceras på ett och samma ställe så att alla har tillgång till det för att öka chanserna att dessa projekt ger maximal nytta.

Applicerbarhet:

Kriteriet gäller för alla VA-verksamheter.

Måluppfyllelse:

De kunskapsuppbyggande projekten och utbytet av erfarenheter kan se olika ut och formen styrs ej av Antibiotikasmart Sverige. Samverkan kan se olika ut och ske med alla typer av verksamheter nationellt och internationellt. Arbetet kan inkludera kunskapsuppbyggnad och erfarenhetsutbyte med såväl akademi, andra VA-verksamheter som andra samhällssektorer.